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Reparación del manguito rotador
Staged rehabilitation protocol after rotator cuff repair at Mater Private Hospital Rockhampton, with the early exercise program.
Este protocolo le servirá de guía durante su recuperación tras una reparación del manguito rotador realizada por el Dr. Kieran Hirpara en el Mater Private Hospital Rockhampton. En él se incluye una explicación sencilla, en lenguaje comprensible, de cada fase del proceso, junto con un programa estructurado que podrá compartir con su fisioterapeuta. Lleve esta página o su versión en PDF a su primera consulta para garantizar una rehabilitación coordinada. Su fisioterapeuta podrá modificar el plan según el avance de su recuperación.
Si tiene alguna duda respecto a la herida quirúrgica, no dude en contactar con el consultorio. A menudo resulta útil tomar una fotografía de la herida y enviarla por correo electrónico para su evaluación.
Qué esperar¶
La reparación del manguito rotador consiste en volver a unir el tendón desgarrado al hueso; esta reinserción biológica es lo que todo este programa busca proteger. A las seis semanas, la reparación aún es blanda y sigue madurando durante muchos meses: según estudios de cicatrización, a las seis semanas solo alcanza alrededor de un cuarto de su resistencia normal; a las doce semanas, aproximadamente la mitad; y no llega a su resistencia plena hasta, como mínimo, seis meses después. Por eso el movimiento y la carga se reintroducen de forma gradual, y no de golpe.
Es tentador acelerar el proceso desde el principio, pero la evidencia clínica resulta tranquilizadora. En el caso de los desgarros pequeños y medianos, cualquier ganancia adicional de amplitud de movimiento que se obtenga mediante movimientos tempranos es temporal; al cabo de un año no hay diferencia entre quienes inician la rehabilitación pronto y quienes lo hacen un poco más tarde. La paciencia durante las primeras semanas no supone ninguna desventaja a largo plazo, y protege la reparación cuando esta es más frágil. También existe evidencia sólida de que iniciar una terapia intensiva desde la primera semana perjudica más que beneficia; por eso, las primeras semanas se mantienen deliberadamente suaves.
Lo más importante que puede hacer por su hombro es proteger la reparación en las primeras fases. La mayoría de las re-roturas ocurren en los primeros tres a seis meses; los pacientes que no respetan las restricciones iniciales tienen mucha más probabilidad de sufrir una nueva rotura. Cumplir con el protocolo es más importante que cualquier ejercicio.
Con frecuencia, la reparación del manguito rotador se combina con otros procedimientos en la misma intervención: lo más habitual es la descompresión subacromial, la excisión distal de la clavícula, la tenodesis del bíceps o la liberación del nervio supraescapular. En esos casos, este protocolo rige toda la recuperación: el tendón reparado es la parte que más lentamente cicatriza, y su cronograma marca el ritmo general.
Su cronograma personal dependerá del tamaño del desgarro reparado. Es el factor que más marca el ritmo, pues los desgarros mayores cicatrizan más lentamente y presentan mayor riesgo de re-rotura. El Dr. Hirpara le indicará a qué grupo pertenece su caso; a continuación, el programa se divide en dos vías claramente identificadas:
- Desgarros pequeños/medianos: afecta a uno o dos tendones, con buena calidad tisular.
- Desgarros grandes/masivos: son desgarros de mayor tamaño, afectan a dos o más tendones, o presentan peor calidad tisular. Los pasos del programa son los mismos, pero se mantienen por más tiempo y se aplican con mayor cautela: el movimiento protegido se prolonga, el movimiento activo se reintroduce más tarde y el fortalecimiento se retrasa.
El procedimiento¶
La reparación del manguito rotador se realiza mediante artroscopia (técnica mínimamente invasiva); en ocasiones, se emplea una pequeña incisión abierta. El tendón desgarrado se vuelve a fijar a su punto de inserción ósea en la parte superior del hueso del brazo. La rehabilitación tiene como objetivo proteger dicha fijación mientras cicatriza, y posteriormente recuperar gradualmente el movimiento completo, la fuerza y la funcionalidad.
Uso del cabestrillo¶
Deberá usar un cabestrillo simple para el hombro, no uno tipo almohada de abducción. No existen diferencias comprobadas en los resultados entre ambos tipos; además, el cabestrillo simple resulta mucho más cómodo de usar. El Dr. Hirpara emplea el cabestrillo simple en todas las reparaciones del manguito rotador, incluso en casos de desgarros grandes o masivos.
- Use el cabestrillo durante 6 semanas para apoyo durante el día, especialmente cuando esté fuera de casa o en presencia de otras personas.
- No duerma con el cabestrillo puesto. Es únicamente para uso diurno; duerma sin él, con el brazo relajado y apoyado cómodamente sobre una almohada.
- Quíteselo para ducharse y para hacer sus ejercicios (una vez que le hayan enseñado cómo hacerlos). Cada vez que no lleve el cabestrillo, mantenga el brazo relajado a su lado.
- Aplique hielo si el hombro presenta hinchazón o dolor, sobre todo después del ejercicio.
- Para aliviar el dolor, tome paracetamol regularmente junto con un antiinflamatorio (como el ibuprofeno), a menos que se le haya indicado lo contrario, tal como se detalla en manejo del dolor postoperatorio. Es útil tomar una dosis antes de realizar los ejercicios.
Preste atención a su postura mientras use el cabestrillo: mantenga las orejas, los hombros y las caderas alineados, evitando encorvarse. Una buena postura protege la espalda y ayuda a prevenir la rigidez del hombro.
Precauciones clave — NO hacer¶
- NO mueva activamente el hombro por sus propios medios hasta aproximadamente 6 semanas (a las 4 semanas, la fuerza de la reparación es solo alrededor del 20 % de la fuerza normal).
- NO levante, empuje, tire ni soporte peso con la mano o el brazo durante 6 semanas.
- NO rote el brazo hacia afuera más allá de la posición frontal (neutral) en las primeras etapas.
- Si se reparó el tendón del manguito anterior (subescapular): mantenga la rotación externa activa dentro de unos 30° durante las primeras 12 semanas, y no rote activamente el brazo hacia adentro (contra resistencia) durante ese tiempo; esto protege la reparación anterior. Su cirujano le indicará si esto aplica en su caso.
- NO realice elevaciones en “lata vacía” (con el pulgar hacia abajo). Jamás.
- NO lleve la mano detrás de la espalda en las primeras etapas, y evite cualquier movimiento brusco o empuje repentino.
- NO conduzca mientras sea necesario usar el cabestrillo (6 semanas).
Desgarros pequeños/medianos¶
Esta es la guía para desgarros de uno o dos tendones, en casos donde el tejido está en buen estado. Cuando una fase indica un número de semanas, ese es el plazo que debe respetar.
Desgarros pequeños y medianos — Fase I: Protección (semanas 0–6)¶
Kieran Hirpara 4.0
Circulación y respiración profunda
Para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, procure caminar al menos 30 minutos al día (no es necesario que sea de una sola vez) y realice 4–6 respiraciones profundas cada hora.
Durante todo el día
Kieran Hirpara 4.0
Abrir y cerrar la mano
Cierre el puño con fuerza y luego ábrala por completo. Esto mantiene la movilidad de la mano y ayuda a prevenir la rigidez y la hinchazón.
10 veces por hora
Kieran Hirpara 4.0
Flexiones activas de la muñeca
Doble su muñeca suavemente hacia adelante y luego hacia atrás, hasta donde le resulte cómodo.
10–15 veces por hora
Kieran Hirpara 4.0
Flexiones activas de codo
Con la palma de la mano hacia arriba, doble su codo suavemente todo lo que pueda y luego estire el brazo de nuevo. Mantenga la parte superior del brazo pegada al costado.
10–15 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Oscilaciones pendulares
Incline el cuerpo hacia adelante y deje que el brazo operado cuelgue, totalmente relajado. Realice círculos pequeños: primero en sentido horario y luego en el sentido contrario, balanceando el cuerpo, NO utilizando los músculos del hombro. También balancee el brazo suavemente hacia adelante/atrás y de lado a lado. Mantenga los círculos pequeños (menos de 20 cm aproximadamente). El brazo operado debe permanecer relajado en todo momento; no lo levante.
10 en cada dirección, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Elevación anterior asistida en decúbito
Acuéstese boca arriba. Coloque la mano sana debajo del codo del brazo operado y utilícela para levantar dicho brazo hacia el techo; su hombro operado permanece relajado mientras la mano sana hace el trabajo por usted. En esta fase, NO levante el brazo por encima de la altura del hombro (aproximadamente 90°). Baje el brazo lentamente hasta la posición inicial.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Brazo sostenido hacia el lateral
Siéntese y incline el torso ligeramente hacia adelante; luego, con el brazo sano, sostenga el brazo operado y ayúdelo a moverse hacia el costado, como si meciera a un bebé. El hombro operado debe permanecer relajado; es el brazo sano el que realiza el movimiento.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Rotación externa asistida hasta la posición neutra
Ya sea sentado o de pie, mantenga el codo pegado al costado y comience con la mano apoyada sobre el abdomen. Gire su antebrazo suavemente hacia afuera, solo hasta alcanzar la posición recta hacia adelante (posición neutra); no vaya más allá. NO rote el antebrazo pasando de la posición neutra. Regrese lentamente a la posición inicial.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Colocación de la escápula
Apriete suavemente los omóplatos hacia abajo y hacia adentro, mantenga la posición y luego relájese. Este es un ejercicio ligero de activación muscular; su brazo no se mueve.
Mantenga la posición durante 5 segundos, 5 veces; 2–3 veces al día.
Kieran Hirpara 4.0
Estiramiento lateral del cuello
Utilice el brazo sano para acercar suavemente la oreja hacia el hombro sano, alejándola del lado operado, hasta que sienta un estiramiento cómodo en el cuello.
Mantenga la posición durante 10 segundos, 3 veces; 2–3 veces al día.
Kieran Hirpara 4.0
Estiramiento del cuello hacia la axila
Utilice el brazo sano para acercar suavemente la nariz hacia la axila, alejándola del lado operado, hasta que sienta un estiramiento cómodo.
Mantenga la posición durante 10 segundos, 3 veces; 2–3 veces al día.
Las primeras seis semanas giran en torno a un único objetivo: proteger la reparación mientras el tendón comienza a unirse al hueso. Durante el día, se utiliza un cabestrillo sencillo para brindar soporte; por la noche se retira. Para controlar la hinchazón se aplica hielo, y se realizan ejercicios suaves que mantienen en movimiento la mano, la muñeca, el codo y el cuello sin someter al tendón reparado a carga alguna. El fisioterapeuta (o usted mismo, con ayuda del brazo sano) mueve suavemente el hombro; usted debe permanecer totalmente relajado.
- Cabestrillo: cabestrillo sencillo para soporte diurno; se duerme sin él; se retira para realizar ejercicios e higiene.
- Movimientos permitidos: únicamente movimientos asistidos y pasivos; nada que requiera fuerza propia del hombro. El brazo sano o un palo realiza el movimiento. Se debe aumentar gradualmente la elevación frontal asistida hasta alcanzar aproximadamente 90° (la mitad del recorrido completo); la rotación externa asistida solo debe llegar hasta la posición neutra (hacia adelante).
- Ejercicios: oscilaciones pendulares; elevación frontal asistida en posición supina; brazo sostenido hacia el lateral; rotación externa asistida hasta la posición neutra; movimientos suaves de la mano, muñeca y codo; ejercicios para los omóplatos y el cuello.
Se está listo para pasar a la siguiente fase cuando: el dolor se haya reducido y se controle con analgésicos simples (aproximadamente 3/10 o menos); la elevación frontal asistida alcance cómodamente los 90°; la rotación externa asistida llegue sin dificultad a la posición neutra; la herida haya cicatrizado sin señales de complicaciones; y no haya indicios de que la reparación haya sufrido sobrecarga.
Desgarros pequeños y medianos — Fase II: Restauración del movimiento (semanas 6–12)¶
Kieran Hirpara 4.0
Elevación anterior asistida en decúbito
Acuéstese boca arriba, sujete un palo con ambas manos y use el brazo sano para levantar el brazo operado hacia adelante y hacia arriba; el hombro operado debe permanecer relajado. Durante esta fase, intente alcanzar aproximadamente 120° de elevación (unos dos tercios del movimiento total), siempre respetando el rango indicado por su fisioterapeuta. Realice el movimiento de forma suave, sin forzar, y baje el brazo con control.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Rotación externa asistida mediante un palo
Acuéstese boca arriba, con el codo pegado al costado y doblado a 90°. Sostenga un palo con ambas manos y utilice el brazo sano para empujar suavemente la mano operada hacia afuera. Manténgase dentro del rango que le indique su fisioterapeuta y nunca fuerce el movimiento.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Deslizamiento sobre la mesa, sentado
A partir de la semana 6 aproximadamente, siéntese a una mesa con la mano operada sobre una toalla. Deslice la mano hacia adelante sobre la superficie de modo que el brazo se estire hacia adelante y hacia arriba, permitiendo que la mesa soporte el peso; luego deslícela de nuevo hacia atrás. Este mismo ejercicio también se puede realizar hacia los lados, siguiendo las indicaciones de su fisioterapeuta.
10 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Polea sobre la puerta
A partir de la semana 6 aproximadamente, siéntese debajo de una polea instalada sobre la puerta con un mango en cada mano. Tire hacia abajo con el brazo sano para elevar el brazo operado, manteniendo este último relajado; luego bájelo lentamente.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Rotación externa isométrica
A partir de la semana 8 aproximadamente, si su fisioterapeuta lo considera adecuado. Párese con el codo pegado al costado y doblado a 90°, de modo que el dorso de la mano quede cerca de una pared o marco de puerta. Presione suavemente el dorso de la mano hacia afuera contra esa superficie, SIN mover el brazo; haga un esfuerzo suave, equivalente a aproximadamente un cuarto de su fuerza máxima, y sin sentir dolor. Mantenga la posición y luego relájese.
Mantenga la posición durante ~5 segundos, con suavidad (~25% de esfuerzo), según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Rotación interna isométrica
A partir de la semana 8 aproximadamente, si su fisioterapeuta lo autoriza; pero NO antes de la semana 12 si se reparó el tendón del manguito rotador anterior (subescapular). Párese con el codo pegado al costado y la palma de la mano contra una pared. Presione suavemente la palma hacia adentro SIN mover el brazo; con aproximadamente un cuarto de la fuerza máxima y sin sentir dolor. Mantenga la posición y luego relájese.
Mantenga la posición durante ~5 segundos, con suavidad (~25% de esfuerzo), según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Abducción isométrica
A partir de la semana 8 aproximadamente, si su fisioterapeuta lo considera adecuado. Párese de lado, de modo que la parte externa del brazo quede cerca de una pared y el codo junto al cuerpo. Presione suavemente el brazo hacia afuera contra la pared SIN permitir que se mueva; use aproximadamente un cuarto de la fuerza máxima, sin sentir dolor. Mantenga la posición y luego relájese.
Mantenga la posición durante ~5 segundos, con suavidad (~25% de esfuerzo), según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Estiramiento cruzado por delante del pecho
Solo al final de esta fase (después de la semana 9). Con la mano sana, lleve suavemente el brazo operado por delante del pecho hasta que sienta un estiramiento cómodo en la parte posterior del hombro. Haga el movimiento con suavidad; no fuerce.
Mantenga la posición durante 10–20 segundos, varias veces, según las indicaciones de su fisioterapeuta.
La reparación está cicatrizando, aunque sigue siendo débil; a las seis semanas, la fuerza alcanza apenas el 20–30% del valor normal. Por eso, esta fase se centra en restaurar el movimiento, no la fuerza. Ya se ha retirado el cabestrillo. Se pasa del movimiento asistido al movimiento autónomo, comenzando en posiciones fáciles (acostado o deslizándose sobre una mesa, donde la gravedad no actúa) para luego avanzar hacia posiciones verticales. Hacia el final de esta fase se incorporan ejercicios leves de activación muscular (isométricos).
- Cabestrillo: se ha ido retirando progresivamente (para la semana 4–6 ya casi no se usaba).
- Movimientos permitidos: movimiento asistido completo, evolucionando hacia movimientos autónomos a partir de la semana 6. Se busca alcanzar una elevación frontal asistida/activa de aproximadamente 120° y más allá.
- Ejercicios: elevación frontal asistida acostado; rotación externa asistida con un palo; deslizamiento sobre una mesa en posición sentada; polea sobre la puerta; ejercicios isométricos suaves (presión mantenida) de rotación externa, rotación interna y abducción a partir de la semana 8; estiramiento cruzado por delante del pecho hacia el final de la fase (después de la semana 9).
Listo para pasar a la siguiente fase cuando: pueda elevar el brazo hacia adelante de forma autónoma al menos hasta 115–120° con buen control (sin encoger el hombro ni elevar bruscamente el omóplato); el movimiento asistido/pasivo sea completo o casi completo y no provoque dolor; los ejercicios isométricos suaves se toleren sin desencadenar aumento del dolor posteriormente; y el dolor no supere los 2/10 antes de iniciar ejercicios con resistencia.
Desgarros pequeños y medianos — Fase III: Fortalecimiento (semanas 12–16)¶
Kieran Hirpara 4.0
Rotación externa a la altura del hombro (banda)
A partir de la semana 12 aproximadamente, una vez que los movimientos por encima de la cabeza resulten cómodos. Con el brazo levantado a la altura del hombro hacia el lateral y el codo flexionado a 90°, gire el antebrazo hacia arriba contra la resistencia de una banda elástica ligera, y luego regrese a la posición inicial de forma controlada. Utilice una banda elástica ligera y realice muchas repeticiones; evite usar una resistencia excesiva.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Rotación interna mediante un palo
A partir de la semana 12 aproximadamente (más tarde si se reparó el tendón del manguito rotador anterior). Sostenga un palo detrás de la espalda y use la mano sana para subir suavemente la mano operada por la espalda, y luego bájela con control. Asegúrese de que sea una actividad cómoda y que se mantenga dentro de los límites indicados por su fisioterapeuta.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Elevación en “lata llena”
A partir de la semana 12 aproximadamente, una vez que la elevación hacia adelante resulte cómoda. Eleve el brazo hacia adelante y ligeramente hacia un lado, con el PULGAR APUNTANDO HACIA ARRIBA — esta es la posición de “lata llena” — y luego bájelo de forma controlada. NUNCA eleve el brazo con el pulgar apuntando hacia abajo (“lata vacía”).
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Remo bajo (colocación de la escápula)
A partir de la semana 12 aproximadamente. Con la mano apoyada en una superficie fija a su lado, presione hacia abajo y hacia atrás para desplazar la escápula hacia abajo y hacia adentro, manteniendo esa posición brevemente. Esto estabiliza la escápula (su fisioterapeuta podría denominarlo “deslizamiento inferior”).
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Remo con banda de resistencia
A partir de la semana 12 aproximadamente. Con una banda anclada delante de usted, tire de las manijas hacia sí, llevando los codos hacia atrás y juntando los omóplatos; luego regrese a la posición inicial de forma controlada. Use una banda de baja resistencia y realice muchas repeticiones; deténgase si siente dolor en el hombro.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Estiramiento del durmiente (“sleeper stretch”)
A partir de la semana 12 aproximadamente, si así lo indica su fisioterapeuta. Acuéstese sobre el lado operado, con el brazo extendido hacia adelante y el codo flexionado. Con la mano superior, presione suavemente el antebrazo hacia la cama hasta sentir un estiramiento cómodo en la parte posterior del hombro. Solo con suavidad; no fuerce el movimiento.
Mantenga la posición durante 10–20 segundos, varias veces, según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Kieran Hirpara 4.0
Estabilización rítmica
Con el brazo apoyado delante de usted a una altura aproximada de los hombros, pida a su fisioterapeuta (o a su mano sana) que realice pequeños empujes suaves desde distintas direcciones, mientras usted mantiene el brazo inmóvil y estable; no permita que se mueva. Esto entrena a los músculos estabilizadores del hombro para que reaccionen. Asegúrese de que todos los empujes sean suaves.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
En esta fase la reparación madura más rápidamente; el enfoque pasa de recuperar el movimiento a reconstruir la fuerza, la resistencia y el control. A partir de la semana 12 se inicia el trabajo de resistencia con bandas elásticas y pesos ligeros: muchas repeticiones y cargas bajas. La regla de oro es una dirección a la vez: solo se fortalece en una dirección una vez que se haya recuperado un movimiento casi completo y cómodo en esa dirección. Siempre levante el peso con el pulgar hacia arriba; nunca con el pulgar hacia abajo.
- Cabestrillo: no se usa; se espera movilidad total.
- Ejercicios: rotación externa con banda a la altura del hombro; rotación interna con un palo; elevación en “lata llena”; remo bajo (colocación de la escápula); remo con banda elástica; estiramiento “sleeper”. Su fisioterapeuta también podría añadir estabilización rítmica (ejercicios suaves de mantener el brazo firme en los que el fisioterapeuta empuja ligeramente su brazo y usted ofrece resistencia) para reentrenar el control; se trata de trabajo manual sin diagramas.
Está listo para pasar a la siguiente fase cuando: tenga movilidad completa y sin dolor por sus propios medios, con un control simétrico de los omóplatos; no haya dolor ni hinchazón tras las sesiones de fortalecimiento; pueda realizar levantamientos resistidos cómodamente en el plano de los omóplatos; y la fuerza de rotación se esté acercando al nivel del lado contralateral (alrededor del 80 % en pruebas suaves; las pruebas de fuerza completa se harán mucho después).
Desgarros pequeños y medianos — Fase IV: Regreso al deporte y al trabajo (semanas 16–24)¶
Kieran Hirpara 4.0
Elevación en “lata llena” con un peso ligero
La elevación en “lata llena” se realiza como antes, ahora con un peso ligero, aumentando la carga gradualmente. Mantenga el PULGAR HACIA ARRIBA. Deténgase si siente dolor en el hombro o si este se hincha posteriormente.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
Esta fase constituye el puente para volver a tener un hombro totalmente funcional, y posteriormente para reincorporarse gradualmente al deporte y a trabajos más exigentes. Se mantiene el rango de movilidad ya logrado y se desarrolla la fuerza, la potencia y la resistencia necesarias para utilizarlo con confianza: al alcanzar objetos, cargar peso o realizar tareas por encima de la cabeza. El regreso se hace de forma escalonada, no repentina; en el ámbito deportivo, un programa por intervalos que aumente progresivamente el volumen y la intensidad es la vía más segura para volver.
- Cabestrillo: no se utiliza.
- Ejercicios: elevación en “lata llena” usando un peso ligero que se incrementa gradualmente; entrenamiento específico para el deporte y el trabajo, carga progresiva y, hacia el final de la fase, ejercicios controlados a mayor velocidad (pliométricos), según corresponda.
Listo para el regreso cuando: la fuerza rotacional del hombro sea al menos 85–90% de la del lado contralateral; se cuente con un movimiento completo y sin dolor, sin hinchazón reactiva al aplicar cargas mayores; y se superen las pruebas específicas para su deporte o actividad laboral. El regreso al deporte o a trabajos pesados suele ocurrir alrededor de los 4–6 meses, siempre que se cumplan estos criterios y se cuente con la autorización del Dr. Hirpara y de su fisioterapeuta, no únicamente en función del calendario.
Desgarros grandes/masivos¶
Este es el protocolo para desgarros de mayor tamaño (afectan dos o más tendones, o presentan peor calidad tisular). Las fases son las mismas, pero cada una se mantiene por más tiempo y se avanza con mayor cautela para favorecer la cicatrización. Algunos cirujanos deliberadamente retrasan el inicio del tratamiento formal en este grupo de pacientes; siga las instrucciones específicas que le dé el Dr. Hirpara. El cabestrillo sigue siendo un cabestrillo sencillo, sin almohada de abducción, incluso en casos de desgarros grandes o masivos.
Desgarros grandes/masivos — Fase I: Protección (semanas 0–6)¶
Kieran Hirpara 4.0
Oscilaciones pendulares
Incline el cuerpo hacia adelante y deje que el brazo operado cuelgue, totalmente relajado. Realice pequeños círculos moviendo el cuerpo, NO utilizando los músculos del hombro. El brazo operado debe permanecer relajado en todo momento.
10 en cada dirección, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Abrir y cerrar la mano
Cierre el puño con fuerza y luego abra la mano por completo. Esto mantiene la mano en movimiento y reduce la hinchazón.
10 veces por hora
Kieran Hirpara 4.0
Flexiones activas de la muñeca
Doble su muñeca suavemente hacia adelante y luego hacia atrás, hasta donde le resulte cómodo.
10–15 veces por hora
Kieran Hirpara 4.0
Flexiones activas de codo
Con la palma de la mano hacia arriba, doble su codo suavemente y luego estírelo, manteniendo la parte superior del brazo pegada al costado.
10–15 veces, 2–3 veces al día
Kieran Hirpara 4.0
Colocación de la escápula
Apriete suavemente los omóplatos hacia abajo y hacia adentro, mantenga la posición y luego relájese. El brazo debe permanecer inmóvil.
Mantenga la posición durante 5 segundos, 5 veces; 2–3 veces al día.
Al igual que en el grupo de desgarros pequeños/medianos, el movimiento se mantiene bajo estricta protección y se progresa más lentamente. Su fisioterapeuta o su brazo sano moverá el hombro por usted; usted debe permanecer relajado. En este grupo, a veces se retrasa la terapia formal para favorecer la cicatrización.
- Cabestrillo: cabestrillo sencillo para apoyo durante el día; duerma SIN el cabestrillo; quíteselo para hacer ejercicios e higiene.
- Movimientos permitidos: únicamente movimientos pasivos protegidos, dentro de los límites establecidos por el Dr. Hirpara; en general, el rango de movimiento es menor que en el grupo de desgarros pequeños/medianos.
- Ejercicios: oscilaciones pendulares; movimientos asistidos suaves y protegidos según indicación; movimientos de la mano, muñeca y codo; colocación de la escápula.
Listo para pasar a la siguiente fase cuando: el dolor esté controlado; no haya indicios de que la reparación haya sufrido sobrecarga; y el Dr. Hirpara autorice el avance (este grupo requiere un enfoque individualizado; no avance según el calendario sin su autorización).
Desgarros grandes y masivos — Fase II: Restauración del movimiento (semanas 6–12)¶
El cabestrillo se retira alrededor de la semana 6; sin embargo, el movimiento activo por propia fuerza se reintroduce más tarde y de forma más individualizada que en el protocolo para desgarros pequeños/medianos, con el fin de proteger la reparación durante más tiempo. El entrenamiento de la musculatura del manguito rotador con resistencia se pospone intencionadamente.
- Cabestrillo: se retira alrededor de la semana 6.
- Movimiento permitido: el movimiento asistido evoluciona hacia el movimiento por propia fuerza más tarde que en el protocolo para desgarros pequeños/medianos; el momento exacto lo determina su fisioterapeuta según su proceso de curación.
- Ejercicios: se realizan los mismos ejercicios de la Fase II para desgarros pequeños/medianos (elevación frontal asistida, rotación externa asistida con un palo, deslizamiento sobre una mesa, polea sobre la puerta), pero con un progreso más lento; el entrenamiento del manguito rotador con resistencia se aplaza.
Listo para pasar a la siguiente fase cuando: el movimiento por propia fuerza mejore de forma constante; el movimiento asistido/pasivo sea completo; tenga un buen control de los omóplatos; y su equipo médico considere que la reparación está cicatrizando lo suficiente como para iniciar la carga funcional.
Desgarros grandes/masivos — Fase III: Fortalecimiento (a partir de la semana 16 aproximadamente)¶
Kieran Hirpara 4.0
Estabilización rítmica
Con el brazo apoyado delante de usted a una altura aproximada de los hombros, pida a su fisioterapeuta (o a su mano sana) que realice pequeños empujes suaves desde distintas direcciones, mientras usted mantiene el brazo inmóvil y estable; no permita que se mueva. Esto entrena a los músculos estabilizadores del hombro para que reaccionen. Asegúrese de que todos los empujes sean suaves.
Según las indicaciones de su fisioterapeuta.
El fortalecimiento se retrasa hasta alrededor de la semana 16 en lugar de la semana 12, ya que las reparaciones más extensas necesitan más tiempo para madurar. A partir de ese momento, la progresión es igual que en la fase de fortalecimiento para desgarros pequeños/medianos: bandas elásticas y pesas ligeras, muchas repeticiones, cargas bajas, ejercicios en un solo plano a la vez, y siempre con el pulgar hacia arriba.
- Cabestrillo: no se usa; se espera movilidad total.
- Ejercicios: los mismos que en la fase de fortalecimiento para desgarros pequeños/medianos (rotación externa con banda elástica, rotación interna con un palo, elevación en “lata llena”, remo bajo, remo con banda elástica, estiramiento “sleeper”); se inician más tarde y se incrementan gradualmente. Cuando el control mejora, se pueden añadir ejercicios de estabilización rítmica (ejercicios prácticos con el fisioterapeuta para mantener el brazo firme).
Listo para pasar a la siguiente fase cuando: tenga movilidad completa y sin dolor por sus propios medios; no haya dolor ni hinchazón tras el fortalecimiento; y su fuerza aumente de manera uniforme en comparación con el otro lado.
Desgarros grandes y masivos — Fase IV: Regreso al deporte y al trabajo (a partir de los 6 meses)¶
En el caso de los desgarros grandes y masivos, el regreso al deporte y a trabajos pesados ocurre más tarde, generalmente a los seis meses o más, y a menudo incluso después. El proceso de recuperación es más lento y menos personas recuperan su nivel previo. La progresión sigue el mismo enfoque por etapas y basado en criterios que se emplea en los desgarros pequeños/medianos.
- Cabestrillo: no se utiliza.
- Ejercicios: carga progresiva y entrenamiento específico para el deporte o el trabajo, aumentándose gradualmente.
Listo para regresar cuando: tanto el Dr. Hirpara como su fisioterapeuta le den el visto bueno; su fuerza de rotación sea al menos el 85 % de la del lado opuesto; y cuente con movilidad y resistencia completas, sin dolor ni hinchazón reactiva al realizar esfuerzos. Prepárese para esperar seis meses o más (a menudo incluso más tiempo); la decisión de regresar debe basarse en el cumplimiento de estos criterios, no en el calendario.
Regreso al deporte y al trabajo¶
En cada reparación, el regreso se basa en criterios específicos (ausencia de dolor, rango de movimiento adecuado, fuerza y resistencia suficientes) y debe ser autorizado tanto por el Dr. Hirpara como por su fisioterapeuta; no se decide únicamente en función del calendario.
- Desgarros pequeños/medianos: se puede volver a trabajos sedentarios en unas pocas semanas; el fortalecimiento más intenso comienza a partir de las 12–16 semanas; el regreso al deporte o a trabajos pesados ocurre alrededor de los 4–6 meses.
- Desgarros grandes/masivos: se requieren 6 meses o más, a menudo incluso más tiempo, con un proceso de recuperación más lento y gradual.
En el caso de deportes que implican lanzamientos o movimientos por encima de la cabeza, es necesario completar un programa progresivo por intervalos antes de volver a practicar sin restricciones. Las pruebas de fuerza máxima se posponen hasta pasados los 9–12 meses tras la cirugía.
Sus primeros ejercicios¶
Estos son los ejercicios suaves para la fase inicial (de protección): se realizan en el hospital y luego en casa, con el brazo operado fuera del cabestrillo y los músculos del hombro relajados. Comience a hacerlos según las indicaciones de su fisioterapeuta, y interrumpa cualquier ejercicio que provoque dolor agudo en el hombro. Aparecen en la Fase I de cada ruta de rehabilitación mencionada anteriormente.
Después de seguir este protocolo¶
Este protocolo se complementa con las recomendaciones generales de recuperación del consultorio; consulte control del dolor postoperatorio y cuidado de la herida. En cuanto a la intervención quirúrgica en sí, consulte reparación del manguito rotador.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Rotator Cuff Repair — Best-Evidence Rehabilitation Protocol¶
Scope: arthroscopic (and mini-open) rotator cuff repair (RCR). Two evidence sources combined: (1) local RAG corpus of 180,000+ Orthopaedic articles (citations below carry the journal/year), and (2) authoritative published institutional rehabilitation protocols (URLs below).
Each claim is flagged [STRONG] (RCT / meta-analysis / systematic review) or [CONSENSUS] (institutional protocol, narrative review, expert opinion) where relevant.
1. Consensus phased timeline (small/medium, "standard" 1–2 tendon repair)¶
Synthesised primarily from the Brigham & Women's Hospital (BWH) Arthroscopic RCR protocol and the BWH Standard of Care, cross-checked against the published institutional consensus. [CONSENSUS] for the exact week windows; [STRONG] that no specific week-by-week schedule is proven superior across all sizes (see controversies — Baumgarten 2009 Level I/II review; Chan 2014 meta-analysis).
| Phase | Weeks | Sling | ROM allowed | Active ROM | Strengthening | Precautions |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I — Passive motion / protective ("healing") | 0–6 | Sling + small abduction cushion worn at all times, including sleep; remove only for exercise/icing/hygiene. Weaned wks 4–6. | PROM/AAROM only. Pendulums. Supine passive forward elevation to ~90–100°; passive ER (arm near side) to ~30°. Progress toward 120–140° FE / 30–60° ER by end of phase. | None. No active shoulder motion (tendon ~20% of normal strength at 4 wks). Active elbow/wrist/hand OK (curls only if biceps not involved). | Submaximal scapular + cuff setting; manual scapular work only. No resisted shoulder. | No active abduction/elevation; no pushing off with the arm for 6 wks. |
| II — Active-assisted -> active ROM | 6–12 | Discontinued (weaned wks 4–6). | Full PROM/AAROM to tolerance; supine->seated AAROM with cane/towel. | AAROM starts ~6 wks; AROM starts ~6–8 wks (gravity-eliminated -> upright). Goal >115° active FE before Phase III. | Begin light isotonic for deltoid, non-repaired cuff, scapula at ~10–12 wks (small tears); delayed to 16 wks for large/massive. | Avoid empty-can raises ever; no straight-arm lateral raises; light waist-level use only early. |
| III — Strengthening | 12–16 | None. | Should have full ROM with good stability. | Full active use for ADLs; return to full work + modified recreation. | Progressive cuff/scapular/deltoid strengthening; endurance/power. | <=5 lb lifting; no sudden jerk/push; thumb-up (full-can) raises only. |
| IV — Return to sport/work prep | 16–24 | None. | Maintain full ROM. | Sport/work-specific conditioning, plyometrics, progressive weight program. | Advanced/sport-specific strengthening. | <=10 lb until cleared; no painful progressions. |
| Return to sport / heavy work | >=4–6 months (often 6 mo; up to 12 mo for full recovery) | — | — | — | — | Surgeon + therapist clearance; pain-free, adequate ROM + endurance. |
Tendon-healing biology underpinning the schedule (BWH protocol): repair strength ~20% of normal at 4 wks, ~40% at 8 wks, ~60% at 12 wks, ~70% at 16 wks, ~80% at 32 wks — the rationale for no active motion before 6 wks and no strengthening before 12 wks. [CONSENSUS] (institutional, biologically grounded).
2. Small/medium vs large/massive tears (the key size distinction)¶
[STRONG] Tear size is the dominant modifier of healing/retear risk: weighted mean retear ~26.6% overall (Chamberlain/Namdari/Keener, What's New in Shoulder & Elbow Surgery, JBJS 2015), rising to ">90% in massive tears" (Hsu, Horneff, Gee, Immobilization After Rotator Cuff Repair, Orthop Clin North Am 2016). Retear correlates with larger tear size, advanced age, fatty infiltration.
| Variable | Small / medium (<3 cm, 1–2 tendons, good tissue) | Large / massive (>3–5 cm, >=2 tendons, poor tissue) |
|---|---|---|
| Sling/immobilizer duration | 4–6 wks | 6 wks (commonly), abduction pillow; some delay PT to 6 wks to protect healing |
| PT start | within first 6 wks | may be delayed up to 6 wks to promote healing (BWH hybrid protocol) |
| Active ROM start | ~6–8 wks | later, individualised; protect repair longer |
| Strengthening start | ~10–12 wks | delayed to ~16 wks |
| Return to sport/heavy work | 4–6 months | >=6 months, frequently longer; lower/slower return |
[STRONG] Review of online RCR protocols (Coda et al., Arthrosc Sports Med Rehabil 2020): for large/massive tears, sling/immobilizer use ranged 4–10 wks, with the plurality (~55%) at 6 wks. [STRONG] Substantial between-protocol variability exists (Galetta et al., J Shoulder Elbow Surg 2021, ACGME-program protocol survey; Coda 2020) — i.e., no single validated schedule; size-stratification is consensus-driven.
Return-to-work pooled data: [STRONG] Haunschild et al. (Am J Sports Med 2021) systematic review/meta-analysis quantifies return-to-work after primary RCR (timeline varies with job demand; heavy-labor return slower).
3. KEY CONTROVERSY — Early vs Delayed (immobilization) passive motion after arthroscopic RCR¶
This is the central evidence debate. Two competing concerns: early PROM reduces post-op stiffness; delayed/immobilization may protect tendon-to-bone healing (reduce retear), especially in larger tears.
Evidence FOR early passive motion (less stiffness, no proven healing penalty in small/medium)¶
- [STRONG] Keener et al. RCT — early vs delayed passive motion after arthroscopic repair of full-thickness tears, 114 patients, small-to-medium tears (cited in Braman/Neviaser/Parsons, What's New in Shoulder and Elbow Surgery, JBJS 2014): the landmark RCT in this debate; early motion improved early ROM without a clear healing penalty in this size class.
- [STRONG] Mazzocca et al. RCT (Arthroscopy 2017): no difference between delayed and early motion in WORC scores, clinical outcomes, or structural failure at 6 months; both protocols equivalent on patient-reported outcomes.
- [STRONG] Saltzman et al. (J Shoulder Elbow Surg 2017) — systematic review of overlapping meta-analyses: early-motion protocols may give superior early ROM; differences trend toward equivalence by ~1 year.
- [STRONG] Li et al. meta-analysis (Medicine 2018): early passive motion (EPM) gives superior ROM recovery, with the caveat below.
Evidence FOR delayed motion / immobilization (protect healing, lower retear in larger tears)¶
- [STRONG] Chan et al. meta-analysis (J Shoulder Elbow Surg 2014): documents the shift toward delaying motion over healing concerns; early motion improves ROM but raises healing-integrity questions.
- [STRONG] Li et al. meta-analysis (Medicine 2018): EPM "may adversely affect shoulder function" and "might result in lower rates of tendon healing in large-sized tears" — i.e., the early-motion benefit is size-dependent and may cost healing in big tears.
- [STRONG] Gallagher et al. systematic review (Phys Sportsmed 2015): early aggressive rehab may compromise repair integrity; conclusions size/quality dependent.
- [STRONG] Stillson et al. (J Am Acad Orthop Surg 2022, large Medicare cohort): strong association between starting PT within 1 week post-op and increased revision/revision-surgery rates — the largest study to date on rehab timing; cautions against very early aggressive therapy.
- Supporting basic-science: delayed early passive motion was harmless to cuff healing in animal models (rabbit model cited in Thigpen/Shaffer/Kissenberth, Clin Sports Med 2015, "Knowing the Speed Limit").
Current consensus¶
[STRONG/CONSENSUS] The meta-analytic bottom line (Mazzocca 2017 RCT; Saltzman 2017; Chan 2014): for small-to-medium tears, early and delayed PROM converge by ~6–12 months — timing is largely surgeon preference and does not change final outcome, so either is defensible. For large/massive tears (and poor tissue), the balance tips toward a delayed / protected approach to favor healing and lower retear (Li 2018; Hsu 2016), and very early (<1 wk) aggressive PT should be avoided (Stillson 2022). This is exactly the size-stratified pattern the BWH protocol encodes (delay PT/strengthening for large/massive). Note Cochrane-level certainty remains low — no protocol is proven superior on patient-important outcomes (Baumgarten 2009 Level I/II review found insufficient evidence for a single optimal protocol).
4. Practice shift to flag¶
- Historical default = early passive motion (minimize stiffness). Over the last decade the field moved toward delaying/protecting motion in larger tears on healing grounds (Chan 2014; Li 2018), then partially back toward equipoise for small/medium tears as RCTs/meta-analyses showed equivalent final outcomes (Mazzocca 2017; Saltzman 2017).
- Newest signal: avoid ultra-early (<1 week) PT regardless — associated with higher revision rates (Stillson 2022, Medicare cohort). Net current practice = size-stratified: standard 6-wk sling + passive-only phase, active ROM ~6–8 wks, strengthening ~12 wks for small/medium and ~16 wks for large/massive, RTS 4–6+ months.
CITATIONS¶
RAG corpus articles (title / journal / year)¶
- Keener et al. — early vs delayed passive motion after arthroscopic full-thickness RCR (small–medium, n=114). Cited in Braman J, Neviaser A, Parsons B. What's New in Shoulder and Elbow Surgery. J Bone Joint Surg. 2014;96(20). [STRONG — RCT]
- Mazzocca AD, Arciero RA, Shea KP, et al. The Effect of Early Range of Motion on Quality of Life, Clinical Outcome, and Repair Integrity After Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Arthroscopy. 2017;33(6). [STRONG — RCT]
- Chan K, MacDermid JC, Hoppe DJ, et al. Delayed versus early motion after arthroscopic rotator cuff repair: a meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2014. [STRONG — meta-analysis]
- Saltzman BM, Zuke WA, Go B, et al. Does early motion lead to a higher failure rate or better outcomes after arthroscopic rotator cuff repair? A systematic review of overlapping meta-analyses. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(9):1681-1691. [STRONG]
- Li S, Sun H, Luo X, et al. The clinical effect of rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair (meta-analysis). Medicine. 2018. [STRONG — meta-analysis]
- Gallagher BP, Bishop ME, Tjoumakaris FP, et al. Early versus delayed rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: A systematic review. Phys Sportsmed. 2015. [STRONG]
- Stillson QA, Sun JQ, Maninang M, et al. Effect of Physical Therapy and Rehabilitation Timing on Rotator Cuff Repair Revisions and Capsulitis. J Am Acad Orthop Surg. 2022 (large Medicare cohort). [STRONG]
- Baumgarten KM, Vidal AF, Wright RW. Rotator Cuff Repair Rehabilitation: A Level I and II Systematic Review. Sports Health. 2009 (insufficient evidence for a single optimal protocol). [STRONG]
- Parsons BO, Gruson KI, Chen DD, et al. Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stiffness? J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(7):1034-1039. [moderate]
- Thigpen CA, Shaffer MA, Kissenberth MJ. Knowing the Speed Limit. Clin Sports Med. 2015. [CONSENSUS/review]
- Chamberlain AM, Namdari S, Keener JD. What's New in Shoulder and Elbow Surgery? J Bone Joint Surg. 2015;97(20) (retear ~26.6%; predictors). [STRONG — pooled]
- Hsu JE, Horneff JG, Gee AO. Immobilization After Rotator Cuff Repair. Orthop Clin North Am. 2016 (retear up to >90% massive). [CONSENSUS/review]
- Coda RG, Cheema SG, Hermanns CA, et al. A Review of Online Rehabilitation Protocols Designated for Rotator Cuff Repairs. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2020;2(3) (sling 4–10 wks; ~55% at 6 wks for large/massive). [STRONG — protocol systematic review]
- Galetta MD, Keller RE, Sabbag OD, et al. Rehabilitation variability after rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(6) (ACGME program protocol variability). [STRONG]
- Haunschild ED, Gilat R, Lavoie-Gagne O, et al. Return to Work After Primary Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2021. [STRONG]
Published institutional protocols (URLs)¶
- Brigham & Women's Hospital — Arthroscopic Rotator Cuff Repair Protocol (hybrid patient/therapist; full phased timeline, tear-size stratification): https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/shoulder-arthroscopic-rct-repair-protocol-hybrid-patient-therapist.pdf
- Brigham & Women's Hospital — Standard of Care: Arthroscopic repair of a rotator cuff tear (small/medium/large-massive protocol families; literature review): https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/shoulder-rotator-cuff-repair-arthroscopic.pdf
Overall evidence grade: the biology-based phase structure is [CONSENSUS] (well-aligned across institutions). The early-vs-delayed motion question is supported by multiple [STRONG] RCTs and meta-analyses, which converge on equivalence for small/medium tears and a protect-healing tilt for large/massive — but Cochrane-level certainty for any single optimal schedule remains LOW.