सूचर एंकर और रिपेयर को हड्डी से कैसे थामा जाता है

यह सेक्शन आपके अपने इलाज के फ़ैसलों के लिए ज़रूरी जानकारी से आगे जाता है। एंकरों के बारे में ज़्यादा पढ़ना इसलिए फ़ायदेमंद है क्योंकि कंधे की सर्जरी में ये इस बात की सबसे साफ़ मिसाल हैं कि इंजीनियरिंग जीव-विज्ञान (बायोलॉजी) से आगे निकल गई: चार दशकों में फ़िक्सेशन (पकड़) कहीं ज़्यादा मज़बूत हो गया है, और हर बार नाकाम होने वाली चीज़ बदल गई है, टांके से एंकर तक, और एंकर से ख़ुद टेंडन तक।

एंकर कौन-सी समस्या हल करते हैं¶

टेंडन को टेंडन से सिलना आसान है। टेंडन को हड्डी से सिलना आसान नहीं है, क्योंकि हड्डी टांके को नहीं थामती, धागा बस सतह को काटता हुआ निकल जाता है।

मूल समाधान ट्रांसऑसियस रिपेयर (हड्डी के आर-पार सुरंग वाला रिपेयर) था: हड्डी में सुरंगें ड्रिल करके टांकों को उनमें से निकाला जाता है, ताकि धागा हड्डी की सतह को पकड़ने के बजाय ठोस हड्डी के एक पुल के चारों ओर टिका रहे। खुले ऑपरेशन में यह दशकों तक मानक तरीका रहा और यह कारगर था।

आर्थ्रोस्कोपी (दूरबीन से ऑपरेशन) ने इसकी जगह ली। कीहोल वाले छोटे छेदों (पोर्टल) से आप हड्डी के एक ऐसे टुकड़े के आर-पार भरोसे के साथ सुरंग ड्रिल करके उसमें धागा नहीं पिरो सकते, जिसे आप केवल एक तरफ़ से देख सकते हैं। एंकर इसलिए मौजूद है क्योंकि इससे सर्जन एक ही दिशा से, एक पोर्टल के ज़रिए, फ़िक्सेशन हासिल कर सकते हैं, इसलिए नहीं कि यह सुरंगों से बेहतर साबित हुआ था।

यह अंतर मायने रखता है, क्योंकि तब से यह तुलना की जा चुकी है। बायोमैकेनिकल (यांत्रिक) रूप से, एंकर फ़िक्सेशन में ट्रांसऑसियस रिपेयर की तुलना में बार-बार भार पड़ने (साइक्लिक लोडिंग) पर कम गैप बनता है, और टूटने तक झेले जाने वाले अधिकतम भार में कोई ख़ास अंतर नहीं होता [1]। और अब जब बिना इम्प्लांट के हड्डी में सुरंगें बनाने की आर्थ्रोस्कोपिक तकनीकें विकसित हो गई हैं, तो क्लिनिकल तुलना भी उपलब्ध है: आर्थ्रोस्कोपिक ट्रांसऑसियस रिपेयर से एंकर रिपेयर के बराबर क्लिनिकल और संरचनात्मक नतीजे मिलते हैं, और इसका एकमात्र मापा गया फ़ायदा एब्डक्शन (बांह को बगल से ऊपर उठाना) की थोड़ी बेहतर वापसी है [2]।

तो सुरंग वाला तरीका कभी असल में हारा नहीं। कीहोल सर्जरी की ओर बदलाव ने इसे अव्यावहारिक बना दिया, और अब यह कुछ हद तक लौट रहा है।

एंकरों की चार पीढ़ियां¶

धातु। पहले एंकर टाइटेनियम या स्टेनलेस स्टील के थे, और वे बेहतरीन पकड़ बनाते थे। उनकी कमियां बाद में सामने आती थीं: वे हमेशा के लिए हड्डी में रहते हैं, और बाद की इमेजिंग में बिखराव (स्कैटर) पैदा करते हैं, जो उस जोड़ में मायने रखता है जिसका दोबारा स्कैन होने की संभावना हो।

बायोएब्ज़ॉर्बेबल। इसके बाद कुछ सालों में घुल जाने के लिए बनाए गए पॉलिमर एंकर आए, और यह बदलाव तेज़ और लगभग पूरा था; 2007 की एक समीक्षा धातु से बायोएब्ज़ॉर्बेबल एंकरों की ओर बड़े बदलाव का वर्णन करती है, और इसका कारण धातु के साथ ज़्यादा जटिलताओं को बताती है [3]।

यह फ़ैसला पॉलिमर के असल इस्तेमाल के सामने पूरी तरह टिक नहीं पाया। शुरुआती पॉली-एल-लैक्टिक-एसिड पदार्थ धीरे-धीरे और अनिश्चित तरीके से टूटते थे, और सूजन (इन्फ्लेमेशन) पैदा कर सकते थे, हड्डी में तरल से भरी खोखली जगह छोड़ सकते थे, या जोड़ के अंदर टुकड़े गिरा सकते थे। कुछ साल बाद आए ज़्यादा संतुलित आकलन का कहना था कि बायोएब्ज़ॉर्बेबल एंकर सुरक्षित और भरोसेमंद रूप से दोहराए जा सकने वाले बने रहते हैं, और जटिलताएं लगाए गए कुल एंकरों का एक छोटा हिस्सा हैं, साथ ही इस पर ज़ोर दिया गया कि उन्हें इसी तरह सुरक्षित रखने वाली चीज़ बहुत सावधानी से लगाने की तकनीक है [4]। दोनों समीक्षाएं एक ही ख़ास बात पर ज़ोर देती हैं: एंकर को कॉर्टेक्स (हड्डी की बाहरी सख़्त परत) के स्तर से नीचे धंसाकर लगाना चाहिए, क्योंकि बाहर उभरा हुआ एंकर अपने ऊपर से गुज़रने वाली हर चीज़ को रगड़कर घिस देता है [3]।

पीक। एक उच्च-क्षमता वाला थर्मोप्लास्टिक जो रेडियोल्यूसेंट (एक्स-रे में न दिखने वाला) है, टूटता-घुलता नहीं, और कठोरता में धातु की तुलना में हड्डी के ज़्यादा करीब है। अब यह ठोस एंकरों का मानक पदार्थ है, और नीचे इसके लिए एक अलग सेक्शन दिया गया है।

ऑल-सूचर। मौजूदा पीढ़ी सख़्त ढांचे को पूरी तरह छोड़ देती है। टांके वाले धागे की एक आस्तीन को एक छोटे ड्रिल किए गए छेद से अंदर डाला जाता है और फिर कसा जाता है, जिससे उसका आकार बदल जाता है और वह हड्डी की भीतरी दीवार से सटकर लॉक हो जाती है।

डिज़ाइन की पीढ़ियों के साथ सीधे आंकड़ों में तेज़ी से सुधार हुआ; नए एंकरों में टूटने तक झेले जाने वाले भार की ताकत काफ़ी बढ़ी हुई दिखी, इस अहम चेतावनी के साथ कि जो एंकर कम भार पर ही बाहर खिंच आता है, उसके जोड़ के अंदर एक ढीला टुकड़ा बन जाने का ख़तरा होता है [5]।

पीक असल में क्या है¶

पॉलीईथर ईथर कीटोन (पीक) पॉलीएरिलईथरकीटोन परिवार का एक अर्ध-क्रिस्टलीय थर्मोप्लास्टिक है। यह रोज़मर्रा के अर्थ वाला प्लास्टिक नहीं है: इसका इस्तेमाल एयरोस्पेस में और रीढ़ के इम्प्लांट में होता है, यह लगभग 340°C पर पिघलता है, बार-बार भाप से स्टरलाइज़ किए जाने को सहन कर लेता है, और शरीर में रासायनिक रूप से निष्क्रिय रहता है।

तीन गुण बताते हैं कि ठोस एंकर के पदार्थ के रूप में इसने धातु और शुरुआती घुलने वाले पदार्थों, दोनों की जगह क्यों ले ली।

यह रेडियोल्यूसेंट है। पीक एक्स-रे पर नहीं दिखता और सीटी या एमआरआई पर कोई बिखराव (स्कैटर) पैदा नहीं करता। पीक एंकरों से रिपेयर किए गए कंधे की बाद में इमेजिंग करके उसे साफ़ पढ़ा जा सकता है, जो ऐसे जोड़ में एक असली फ़ायदा है जिसका दोबारा स्कैन होने की अच्छी संभावना हो।

इसकी कठोरता हड्डी के करीब है। पीक का इलास्टिक मॉड्यूलस (कठोरता का माप) कॉर्टिकल हड्डी के आसपास होता है, जबकि टाइटेनियम का लगभग दस गुना ज़्यादा होता है। कम कठोर हड्डी में बहुत कठोर इम्प्लांट दोनों के मिलने की सतह पर तनाव को केंद्रित कर देता है; मॉड्यूलस को ज़्यादा करीब से मिलाने से यह तनाव फैल जाता है।

यह टूटता-घुलता नहीं है। जिन घुलने वाले पॉलिमर की जगह इसने ली, उनके विपरीत पीक टूटता नहीं है, इसलिए घुलने का कोई ऐसा चरण नहीं होता जिसके दौरान एंकर कमज़ोर हो या शरीर उसके टूटने से बने पदार्थों पर प्रतिक्रिया करे।

पीक हड्डी पर क्या असर डालता है — और यह असर शून्य नहीं है¶

स्वाभाविक धारणा यह है कि एक निष्क्रिय, न घुलने वाला पदार्थ कोई जैविक प्रतिक्रिया पैदा नहीं करता। इमेजिंग के प्रमाण इस धारणा को उलझा देते हैं।

पेरिएंकर सिस्ट, यानी एंकर के ठीक आसपास की हड्डी में तरल से भरी खोखली जगहें, हर प्रकार के एंकर के साथ होते हैं। 213 रिपेयरों में ऑल-सूचर, बायोएब्ज़ॉर्बेबल और पीक एंकरों की तुलना करने पर, कुल मिलाकर 10.8% मामलों में सिस्ट बने, और क्लिनिकल स्कोर, दोबारा फटने की दर या एंकर के आसपास हड्डी की प्रतिक्रिया में तीनों पदार्थों के बीच कोई ख़ास अंतर नहीं था [6]।

ज़्यादा बारीक तुलना पीक के लिए कम अनुकूल है। 73 रिपेयरों में, दोनों के न घुलने वाले होने के बावजूद, ऑल-सूचर एंकरों से पीक की तुलना में हड्डी की कम प्रतिक्रिया हुई, और लेखकों का निष्कर्ष था कि एंकर चुनते समय केवल शुरुआती पकड़ की मज़बूती ही नहीं, बल्कि ऑपरेशन के बाद की जैविक प्रतिक्रिया को भी तौलना चाहिए [7]।

तसल्ली की बात यह है कि इन सिस्ट का मतलब क्या लगता है। ख़ासकर पीक एंकरों के आसपास, सिस्ट बनना छह महीने तक स्थिर हो जाता है और इसका काम करने की क्षमता के स्कोर से या दोबारा फटने से कोई संबंध नहीं दिखता [8]। तो यह स्कैन पर दिखने वाली एक बात है, क्लिनिकल समस्या नहीं, और यह मुख्य रूप से इसलिए मायने रखता है क्योंकि इसका ज़िक्र आपकी स्कैन रिपोर्ट में होगा और यह डरावना लग सकता है।

जहां इसके नतीजे होते हैं, वह है रिवीज़न (दोबारा ऑपरेशन)। बिना एंकर वाला ट्रांसऑसियस रिपेयर, जिसमें कोई इम्प्लांट नहीं रहता, इम्प्लांट के आसपास सिस्ट बनने से पूरी तरह बचाता है, और लेखकों का तर्क है कि असली फ़ायदा आगे होने वाली किसी और सर्जरी की संभावना में है, जहां बिना छेड़ी हुई हड्डी ज़्यादा विकल्प देती है [9]। यह वही हड्डी बचाने वाला तर्क है जो ऑल-सूचर एंकरों की ओर झुकाव की वजह है, बस एक अलग दिशा से वहां पहुंचा गया है।

ऑल-सूचर एंकर ताकत की वजह से नहीं, हड्डी की वजह से आगे निकले¶

सहज धारणा यह है कि नरम एंकर ठोस एंकर से कमज़ोर होना चाहिए। ऐसा नहीं है। ऑल-सूचर एंकरों के यांत्रिक गुण सामान्य एंकरों के समान या उनसे बेहतर हैं, और उनका छोटा, कम उभार वाला डिज़ाइन हड्डी के ऊतक को बचाता है, और क्लिनिकल सीरीज़ में कम जटिलता दर के साथ संतोषजनक नतीजे दिखे हैं [10]।

उनके पक्ष में असली तर्क छेद है। ठोस एंकर को उसके ढांचे के आकार का गड्ढा चाहिए; ऑल-सूचर एंकर को लगभग आधे व्यास का छेद चाहिए। ग्रेटर ट्यूबरोसिटी (बांह की हड्डी के ऊपरी सिरे का बड़ा उभार) में, जहां हड्डी अक्सर नरम होती है, और जहां किसी दिन रिवीज़न में फ़िक्सेशन लगाने के लिए नई जगह की ज़रूरत पड़ सकती है, पहली बार कितनी हड्डी निकाली गई थी, यह सचमुच सोचने वाली बात है।

क्लिनिकल प्रमाण इन्हें वहीं इस्तेमाल करने का समर्थन करते हैं जहां यह सबसे ज़्यादा मायने रखता है। मीडियल (अंदर वाली) कतार के लिए ऑल-सूचर एंकरों से किए गए डबल-रो सूचर-ब्रिज कफ़ रिपेयर से, ठोस मीडियल-रो एंकरों वाले उसी रिपेयर के समान बेहतरीन नतीजे मिले [11]।

वे भी सिस्ट की समस्या से मुक्त नहीं हैं; ऑल-सूचर एंकरों वाले डबल-रो सूचर-ब्रिज रिपेयर के बाद लगभग 40% मरीज़ों में ऐसा हुआ, और एंकर डालने का कम कोण और बड़ा मीडियोलेटरल (अंदर से बाहर की दिशा में) फटाव जोखिम कारकों के रूप में पहचाने गए [12]। कोण वाली यह खोज एक तकनीकी बात है जिसका व्यावहारिक महत्व है: एंकर को किस दिशा में लगाया जाए, यह सर्जन के हाथ में है।

टांका सबसे मज़बूत हिस्सा बन गया, और इससे समस्या की जगह बदल गई¶

कम दिखने वाली क्रांति धागे में हुई है। आधुनिक टांके अल्ट्रा-हाई-मॉलिक्यूलर-वेट पॉलीएथिलीन से गूंथकर बनाए जाते हैं, जो फ़ाइबरवायर श्रेणी के पदार्थ हैं, और इसका नतीजा है एक ऐसा टांका जो उस ऊतक से काफ़ी ज़्यादा मज़बूत है जिसमें से वह गुज़रता है।

इससे एक समस्या हल हुई और दूसरी पैदा हो गई। रिपेयर अब टांके के टूटने से नाकाम नहीं होते। वे टांके के टेंडन को काटकर निकल जाने से नाकाम होते हैं, जैसे तार से पनीर कटता है, इसीलिए डिज़ाइन की इतनी मेहनत ताकत को और बढ़ाने के बजाय भार को फैलाने पर लगी है।

चपटा सूचर टेप इसका सीधा जवाब है: टेंडन पर ज़्यादा चौड़ी पकड़ का मतलब है उसी कसाव पर प्रति इकाई क्षेत्र कम दबाव। सिद्धांत ठीक है और प्रयोगशाला भी सहमत है। मरीज़ों के नतीजे पूरी तरह सहमत नहीं हैं: बायोमैकेनिकल रूप से बेहतर होने के बावजूद, सूचर टेप में पारंपरिक गोल टांकों के समान दोबारा फटने की दर और ऑपरेशन के बाद की कार्यक्षमता दिखी [13]।

इस पर ठहरकर सोचना चाहिए, क्योंकि यह वही पैटर्न है जो एंकरों की तुलना में दिखा। एक बार फ़िक्सेशन पर्याप्त मज़बूत हो जाए, तो उसे और मज़बूत करने से नतीजा नहीं बदलता; सीमित करने वाली चीज़ अब टेंडन के हड्डी से जुड़ने की जैविक प्रक्रिया बन गई है, जिसे कोई इम्प्लांट नहीं सुधारता।

बनावट: बचे हुए अंतर कहां हैं¶

सिंगल-रो रिपेयर टेंडन के किनारे पर एंकरों की एक कतार लगाता है। डबल-रो और सूचर-ब्रिज बनावटें एक दूसरी, ज़्यादा बाहर की (लेटरल) कतार जोड़ती हैं, जो टेंडन के एक चौड़े हिस्से को हड्डी पर दबाती है। उपलब्ध प्रमाणों में, फटाव के ज़्यादातर आकार-वर्गों में डबल-रो और सूचर-ब्रिज रिपेयरों में सिंगल-रो रिपेयर की तुलना में दोबारा फटने की दर कम है, और डबल-रो और सूचर ब्रिज के बीच कोई अंतर नहीं है [14]।

गांठ वाले और बिना गांठ वाले डिज़ाइनों में दोबारा फटने की दर में कोई ख़ास अंतर नहीं दिखता [15]।

रिपेयर के नाकाम होने के दो तरीके, और एक को ठीक करना ज़्यादा मुश्किल क्यों है¶

इस सेक्शन में यह सबसे अहम बात है, और मरीज़ों को इसे शायद ही कभी समझाया जाता है। जो कफ़ रिपेयर नाकाम होता है, वह बस "नाकाम" नहीं होता; वह दो में से किसी एक पैटर्न में नाकाम होता है, और इन दोनों के मतलब बहुत अलग हैं।

टाइप 1 फ़ुटप्रिंट पर होने वाली विफलता है। टेंडन हड्डी से उसी जगह से उखड़ जाता है जहां उसे वापस जोड़ा गया था, यानी ख़ुद रिपेयर वाली जगह पर। टेंडन का बाकी हिस्सा सही-सलामत रहता है और अब भी हड्डी तक पहुंचता है।

टाइप 2 मीडियल कतार पर होने वाली विफलता है; टेंडन टांकों की उस रेखा पर फट जाता है जहां मीडियल एंकर उसे थामे रहते हैं, आमतौर पर मांसपेशी और टेंडन के मिलने की जगह (मस्कुलोटेंडिनस जंक्शन) पर या उसके पास, जबकि फ़ुटप्रिंट से जुड़ा टेंडन हड्डी से जुड़ा हुआ ही रहता है। एमआरआई पर यह विरोधाभासी दिखता है: अच्छी तरह जुड़ा हुआ फ़ुटप्रिंट, और उसके अंदर की ओर (मीडियल) एक खाली जगह।

इन पैटर्न का मूल विवरण सीधे तकनीकों की तुलना करता था। सूचर ब्रिज ने सिंगल-रो की तुलना में इंसर्शन साइट (टेंडन के जुड़ने की जगह) पर रिपेयर किए गए कफ़ के ऊतक को बेहतर तरीके से बचाए रखा, लेकिन सूचर ब्रिज के साथ जो दोबारा फटने के मामले हुए, वे मुख्य रूप से मस्कुलोटेंडिनस जंक्शन पर थे, जबकि सिंगल-रो सीधे फ़ुटप्रिंट पर नाकाम होता था [16]। डबल-रो रिपेयर के बाद इमेजिंग पर हुए अध्ययन में भी यही निशानी मिली: मीडियल-रो एंकरों के आसपास पूरा फटाव, जबकि फ़ुटप्रिंट पर टेंडन अच्छी तरह रिपेयर हुआ था [17]।

तो ज़्यादा मज़बूत बनावट ने विफलता को ख़त्म नहीं किया। उसने उसकी जगह बदल दी। सभी तकनीकों के आंकड़े मिलाकर देखने पर, डबल-रो और सूचर-ब्रिज रिपेयर मीडियल कफ़ विफलता का जोखिम बढ़ाते हैं, और लेखक बताते हैं कि तकनीक में बदलाव से इसे कम किया जा सकता है [18]।

टाइप 2 ज़्यादा बुरी समस्या क्यों है। दो कारण, और दूसरा सबसे ज़्यादा मायने रखता है।

कार्यक्षमता के लिहाज़ से, इसके नतीजे बुरे होते हैं: 373 रिपेयरों की एक सीरीज़ में, जिसमें दोबारा फटने की दर 15.6% थी, टाइप 2 विफलताओं में काम करने की क्षमता के नतीजे काफ़ी ख़राब थे [19]।

शारीरिक बनावट के लिहाज़ से, इसका रिवीज़न कहीं ज़्यादा मुश्किल है। टाइप 1 विफलता में पूरी लंबाई का टेंडन बचा रहता है जो बस अलग हो गया है; पकड़ने, खिसकाकर लाने और वापस जोड़ने के लिए ऊतक मौजूद होता है। टाइप 2 विफलता में मीडियल कतार पर टेंडन का ऊतक नष्ट हो चुका होता है, इसलिए जो बचता है वह एक छोटा, अक्सर पीछे सिकुड़ा हुआ टेंडन होता है, जिसका अच्छा, जुड़ा हुआ हिस्सा अब भी बाहर की ओर (लेटरल) हड्डी से जुड़ा रहता है। तब रिवीज़न का मतलब है मूल ऑपरेशन की तुलना में कम टेंडन के साथ काम करना, और जो बचा है उसे एक ऐसे गैप के पार और खींचना जिस तक वह आराम से नहीं पहुंच पाता। कुछ मामलों में सीधा रिपेयर बिल्कुल संभव नहीं रहता, और बात रिकंस्ट्रक्शन (पुनर्निर्माण), टेंडन ट्रांसफ़र या रिवर्स रिप्लेसमेंट की ओर मुड़ जाती है।

यही असमानता वह कारण है कि ख़ास तौर पर मीडियल कतार पर पड़ने वाले तनाव को कम करने के लिए किए गए तकनीकी बदलावों — ज़रूरत से ज़्यादा कसने से बचना, मीडियल गांठ की जगह, और मीडियल कतार पर भार कैसे डाला जाता है — पर इतना ध्यान दिया जाता है। इसलिए नहीं कि टाइप 2 आम है, बल्कि इसलिए कि यह आगे के विकल्पों को बंद कर देता है।

एक बनावट, नाम के साथ¶

इसे ठोस बनाने के लिए, एक ख़ास बनावट: डॉ. हिरपरा मीडियल कतार में ऑल-सूचर एंकरों का इस्तेमाल करते हैं — जगरनॉट (JuggerKnot, ज़िमर बायोमेट), जिसे आर्टिकुलर मार्जिन (जोड़ की सतह के किनारे) पर लगाया जाता है, और टांकों को बाहर की ओर ले जाकर ट्यूबरोसिटी में एक लेटरल-रो एंकर, क्वाट्रो (ज़िमर बायोमेट), से सुरक्षित किया जाता है। दूसरे सर्जन अलग इम्प्लांट और अलग बनावटों का इस्तेमाल करते हैं, और इसे सिफ़ारिश के रूप में नहीं, बल्कि तर्क को समझाने के एक उदाहरण के रूप में दिया गया है।

तर्क ऊपर बताई गई हर बात से निकलता है। मीडियल कतार वहां होती है जहां हड्डी की गुणवत्ता सबसे कमज़ोर होती है और जहां हड्डी बचाना सबसे ज़्यादा मायने रखता है, इसलिए छोटे छेद वाला नरम एंकर इस्तेमाल होता है। लेटरल कतार बेहतर हड्डी में होती है और कसाव का भार उठाती है, इसलिए ठोस एंकर इस्तेमाल होता है। यह बनावट दो पीढ़ियों की तकनीक की ख़ास ख़ूबियों से मिलकर बनी है, किसी एक को पसंद करने से नहीं।

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