आपको क्या महसूस होता है¶
सिंडेसमोसिस की चोट उन लिगामेंट (स्नायुबंधन) पर असर डालती है जो आपके टखने के ठीक ऊपर पैर के निचले हिस्से की दोनों हड्डियों को आपस में जोड़े रखते हैं। दर्द आम तौर पर किसी एक जगह के बजाय टखने के आसपास फैला होता है, और अक्सर आगे और बाहरी तरफ़, टखने के बाहरी लिगामेंट के ठीक ऊपर होता है। टखने के अंदर वाली तरफ़ के पास भी छूने पर दर्द हो सकता है।
कुछ हरकतों से यह बढ़ जाता है। पहाड़ी या चढ़ाई पर चलना, एक पैर पर घूमना या मुड़ना, और एक पैर के पंजे के अगले गद्देदार हिस्से पर उठना, इन सबसे आम तौर पर दर्द होता है। पैर को बाहर की ओर घुमाना, या उसे ऊपर शिन की ओर मोड़ना भी दर्द शुरू कर सकता है। सूजन और नील पड़ना (चोट का नीला निशान) आम हैं, और नील पैर में काफ़ी ऊपर तक या अंदर वाले टखने के पार तक फैल सकता है। अगर टखना अस्थिर है, तो उस पर वज़न डालना आम तौर पर बहुत दर्दनाक होता है।
कुछ तरह से दर्द का भड़कना साधारण मोच के बजाय इस चोट की ओर इशारा करता है। आराम के बावजूद बने रहने वाला दर्द इसका एक आम लक्षण है। इसके उलट, ऐसी मोच जो हर बार के बीच में पूरी तरह ठीक हो जाती है, टखने के बाहरी लिगामेंट की किसी दूसरी समस्या की ओर इशारा करती है। लंबे समय तक बनी रहने वाली सूजन और जकड़न, पैर से धक्का देते समय कमज़ोरी, और यह एहसास कि टखना जवाब दे सकता है, ये सब मूल चोट के काफ़ी बाद तक बने रह सकते हैं, तब भी जब सामान्य जांच ठीक लगती हो।
रोज़ के काम मुश्किल हो सकते हैं। सीढ़ियां या चढ़ाई चढ़ना, कुर्सी से उठना, और कपड़े पहनने के लिए एक पैर पर खड़े होना, इन सब में दर्द हो सकता है। आप पा सकते हैं कि चलते समय आप ठीक से पैर से धक्का नहीं दे पाते, इसलिए आप दूसरे पैर पर ज़्यादा ज़ोर डालते हैं।
कुछ शुरुआती चेतावनी के संकेत मायने रखते हैं। अगर आप बिल्कुल भी वज़न नहीं डाल पा रहे, अगर सूजन तेज़ी से और बहुत ज़्यादा आती है, या अगर पैर के अंदर वाले या ऊपरी हिस्से पर बहुत ज़्यादा नील पड़ा है, तो सिंडेसमोसिस के शामिल होने की संभावना ज़्यादा है। ये चोटें आसानी से छूट जाती हैं, और शुरुआत में कभी-कभी इन्हें सीधी-सादी मोच समझ लिया जाता है। अगर इनमें से कुछ भी आपके टखने से मिलता-जुलता लगता है, तो इसके अपने आप ठीक होने का इंतज़ार करने के बजाय इसकी ठीक से जांच करवाना सही रहेगा।
असल में क्या हो रहा है¶
आपके पैर के निचले हिस्से में दो हड्डियां होती हैं, टिबिया और फिबुला, जो आपके टखने के ठीक ऊपर अगल-बगल रहती हैं। इन्हें मज़बूत लिगामेंट का एक समूह आपस में जोड़े रखता है, जिसे सिंडेसमोसिस कहते हैं। इसे एक मज़बूत पट्टे की तरह समझें जो चलते समय दोनों हड्डियों को फैलकर अलग होने से रोकता है। यह आपके शरीर का वज़न पैर से होकर नीचे तक पहुंचाने में भी मदद करता है, इसलिए हर बार खड़े होने पर यह असली काम करता है।
यह चोट तब लगती है जब आपका पैर ऊपर शिन की ओर मुड़ा हो और उसी समय बाहर की ओर मुड़ जाए। मोड़ने वाला यह ज़ोर दोनों हड्डियों को अलग कर सकता है और पट्टे को फाड़ सकता है। अगर चोट गंभीर हो, तो दूसरी संरचनाओं को भी नुकसान हो सकता है, जैसे टखने के अंदर वाली तरफ़ का लिगामेंट या ख़ुद फिबुला हड्डी। हड्डियों के सच में अलग होने के लिए कई मज़बूत लिगामेंट और उनके बीच की एक सख़्त झिल्ली, सबका फटना ज़रूरी है।
जब पट्टे को नुकसान होता है, तो टखने का जोड़ अपनी कुछ स्थिरता खो देता है। तब आपके टखने के नीचे की छोटी हड्डी, टैलस, हिलने-डुलने पर अपनी जगह से थोड़ा खिसक सकती है। यही खिसकना ऊपर बताए गए दर्द, सूजन और टखने के जवाब देने के एहसास की वजह है। फटा हुआ लिगामेंट सूजन (इन्फ्लेमेशन) का शिकार होकर निशान वाले ऊतक (स्कार टिश्यू) में भी बदल सकता है, जो टखने के आगे के ऊतकों को दबा सकता है और दर्द को बनाए रख सकता है।
अगर हड्डियां अलग ही रहती हैं और इसका इलाज नहीं होता, तो समय के साथ जोड़ असमान रूप से घिस सकता है और घिसाव वाला गठिया हो सकता है। इसीलिए सही निदान मायने रखता है। कुछ चोटें स्थिर होती हैं, यानी पट्टे में खिंचाव है लेकिन वह अब भी हड्डियों को अपनी जगह पर थामे हुए है। ये आम तौर पर बिना सर्जरी के, संभलकर वज़न डालने से ठीक हो जाती हैं। दूसरी चोटें अस्थिर होती हैं, यानी हड्डियां धीरे-धीरे अलग हो सकती हैं, और इनमें ठीक होने तक हड्डियों को साथ थामे रखने के लिए ऑपरेशन की ज़रूरत होती है। इसे जल्दी सुलझाना मायने रखता है, क्योंकि छह महीने से ज़्यादा की देरी आगे चलकर कमज़ोर कार्यक्षमता से जुड़ी है।
हम इसके लिए क्या कर सकते हैं¶
क्योंकि यह चोट छूट सकती है, इसलिए क्या करना है यह तय करने से पहले हम कभी-कभी ऐसे स्कैन इस्तेमाल करते हैं जिनमें लिगामेंट साफ़ दिखते हैं।
अगर आपकी चोट स्थिर है, यानी लिगामेंट के पट्टे में खिंचाव है लेकिन वह अब भी हड्डियों को अपनी जगह पर थामे हुए है, तो सर्जरी की ज़रूरत नहीं होती। ठीक होने के दौरान हम टखने की रक्षा करते हैं और आपको धीरे-धीरे उस पर वज़न डालने देते हैं। फिजियोथेरेपी से आपको टखने में हिलना-डुलना, ताकत और भरोसा वापस पाने में मदद मिलती है। कुछ लोगों के लिए शुरुआत में नरम पट्टी का सहारा काफ़ी होता है, जबकि दूसरों को तीन सप्ताह तक प्लास्टर (कास्ट) की ज़रूरत होती है। वज़न डालने से कितना आराम देना सही है, यह अलग-अलग होता है, और हम इसमें आपका मार्गदर्शन करेंगे।
अगर चोट अस्थिर है, यानी हड्डियां धीरे-धीरे अलग हो सकती हैं, तो आम तौर पर सर्जरी की सलाह दी जाती है। छह महीने से ज़्यादा इंतज़ार करने से नतीजा ख़राब होता है, इसलिए हमारा लक्ष्य इसे जल्दी सुलझाना होता है। ऑपरेशन लिगामेंट के ठीक होने तक दोनों हड्डियों को साथ थामे रखता है। यह एक स्क्रू (पेंच) से, एक मज़बूत टांके और एक छोटे बटन से, या फटे हुए लिगामेंट की सीधी रिपेयर (लिगामेंट को वापस जोड़ना) से किया जा सकता है। हम बात करेंगे कि आपकी चोट के लिए कौन-सा विकल्प सही है और आप और हम मिलकर योजना तय करेंगे।
सर्जरी के बाद फिजियोथेरेपी से जल्दी ठीक होने में मदद मिलती है। ज़्यादातर लोग ऑपरेशन के लगभग चार महीने बाद खेल सहित सामान्य गतिविधियों पर लौट आते हैं।
क्या उम्मीद करें¶
आगे क्या होगा यह इस पर निर्भर करता है कि आपकी चोट स्थिर है या अस्थिर। स्थिर चोट, जिसमें लिगामेंट का पट्टा अब भी हड्डियों को अपनी जगह पर थामे रखता है, आम तौर पर बिना सर्जरी के ठीक हो जाती है। आप टखने की रक्षा करते हैं, धीरे-धीरे उस पर वज़न डालते हैं, और फिजियोथेरेपी से ताकत दोबारा बनाते हैं। इस तरह इलाज किए गए लोग लंबे समय में अच्छी कार्यक्षमता बताते हैं, और कुछ ही लोगों को टखने में दोबारा चोट लगती है।
अस्थिर चोट में लिगामेंट के ठीक होने तक हड्डियों को साथ थामे रखने के लिए ऑपरेशन की ज़रूरत होती है। जब यह अच्छी तरह किया जाता है, हड्डियों को सटीक सीध में लाकर मज़बूती से थामा जाता है, तो ज़्यादातर लोग सामान्य गतिविधियों पर लौट आते हैं। सर्जरी के लगभग चार महीने बाद ज़्यादातर लोग खेल सहित अपनी आम गतिविधियों पर लौट आते हैं। बहुत से लोगों के टखने दशकों बाद भी अच्छी तरह काम करते हैं, भले ही स्कैन में कभी-कभी जोड़ में घिसाव वाला गठिया दिखे। एक लंबे अध्ययन में, जिन सभी लोगों के लिगामेंट की सीधी रिपेयर हुई थी, उन्होंने कहा कि ज़रूरत पड़ने पर वे यह फिर से करवाएंगे।
ठीक होना शायद ही कभी सीधी रेखा में होता है। शुरुआत में पैर पर वज़न डालना मुश्किल हिस्सा होता है, और टखने को फिर से चलाने में फिजियोथेरेपी के साथ लगातार मेहनत लगती है। जल्दी वज़न डालना और हिलाना-डुलाना शुरू करने से पहले कुछ सप्ताहों में आपका टखना बेहतर काम करता है, हालांकि ज़रूरी नहीं कि इससे आप काम पर जल्दी लौट सकें। लोग कितनी जल्दी गतिविधियों पर लौटते हैं, यह हर व्यक्ति में बहुत अलग होता है, इसलिए कोशिश करें कि ख़ुद की तुलना किसी और से न करें।
अगर अस्थिर चोट को ऐसे ही छोड़ दिया जाए, तो समस्याएं ठीक होने के बजाय बनी रहती हैं। हड्डियां धीरे-धीरे अलग हो सकती हैं, जोड़ असमान रूप से घिस सकता है, और लंबे समय की अस्थिरता से आपको लगातार दर्द और कमज़ोर टखना रह सकता है। सर्जरी के लिए छह महीने से ज़्यादा इंतज़ार आगे चलकर कमज़ोर कार्यक्षमता से जुड़ा है, इसीलिए जल्दी जांच मायने रखती है। कभी-कभी इलाज के बाद भी लिगामेंट ढीले जुड़ते हैं, और ढीला या अस्थिर जोड़ कमज़ोर नतीजों से जुड़ा है।
कुछ चोटों में टखने के जोड़ के अंदर भी नुकसान होता है। ऐसा आधी तक अस्थिर चोटों में होता है, और लगभग पांच में से एक मामले में इसके लिए अतिरिक्त इलाज की ज़रूरत होती है। आपकी देखभाल की योजना बनाते समय आपके सर्जन इसकी जांच करेंगे।
डॉक्टर को कब दिखाएं¶
अगर आप टखने पर बिल्कुल भी वज़न नहीं डाल पा रहे, अगर सूजन तेज़ी से और बहुत ज़्यादा आती है, या अगर पैर के अंदर वाले या ऊपरी हिस्से पर बहुत ज़्यादा नील पड़ा है, तो जल्दी से अपने टखने की जांच करवाएं। ये शुरुआती संकेत हैं कि यह चोट साधारण मोच से ज़्यादा है। अगर आराम के बावजूद दर्द बना रहता है, अगर टखना अस्थिर लगता है या जवाब देता है, या अगर चोट के काफ़ी बाद तक सूजन और जकड़न बनी रहती है, तो विशेषज्ञ से जांच करवाने के लिए कहें। यह चोट आसानी से छूट जाती है, और शुरुआत में कभी-कभी इसे सीधी-सादी मोच समझ लिया जाता है। अगर इसे बहुत देर तक छोड़ दिया जाए, तो सर्जरी से पहले छह महीने से ज़्यादा इंतज़ार आगे चलकर कमज़ोर कार्यक्षमता से जुड़ा है। अगर आपको पहले ही बताया जा चुका है कि यह मोच है लेकिन आपका टखना ठीक नहीं हो रहा, तो यह पूछना सही रहेगा कि क्या सिंडेसमोसिस की जांच की गई है।
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Ligamentous Anatomy¶
- The ankle syndesmosis is composed of the anterior-inferior tibiofibular ligament, the posteroinferior tibiofibular ligament, and the interosseous membrane [2].
- A separate anterior-inferior tibiofibular ligament fascicle, known as the Bassett ligament, may be present and contribute to syndesmotic impingement [2].
- Approximately 20% of the syndesmotic ligament is intra-articular [2].
- The interosseous membrane is important in weight transmission through the fibula [3].
Pathomechanics¶
- Syndesmotic injuries result from a combination of dorsiflexion and external rotation forces [1].
- Syndesmotic rupture can occur as a result of a torsional movement of the talus that forces the tibia and fibula apart [3].
- Syndesmotic rupture can occur as a result of a severe abduction force [3].
- Severe syndesmotic injuries are associated with deltoid ligament disruption and fibula fracture [1].
- Syndesmotic instability results in lateral and rotatory displacement of the talus [1].
Radiographic Anatomy & Measurements¶
- Normal tibiofibular clear space is less than 6 mm on either the AP or mortise ankle view [1].
- Normal tibiofibular overlap is greater than 6 mm on the AP view and greater than 1 mm on the mortise view [1].
- A tibiofibular clear space of greater than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap of less than 5 mm on the AP view or less than 1 mm on the mortise view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- The mean tibiofibular clear space in the normal population is 3.8 mm in females and 4.6 mm in males [3].
- Some normal individuals have a shallow incisura resulting in no radiographic tibiofibular overlap [3].
- CT studies show wide variation in the shape of the syndesmosis, including deep concave incisurae and limited curves [3].
Pathophysiological Consequences¶
- Injury to the ankle syndesmosis can result in persistent pain and dysfunction secondary to syndesmotic impingement [2].
- Syndesmotic impingement most often involves the anterior tibiofibular ligament, with resulting synovitis and scarring [2].
- Untreated syndesmotic diastasis may result in persisting instability, pain, and progressive osteoarthritis [3].
- Patients with radiographic evidence of syndesmosis widening demonstrated a poorer overall outcome at 5 years in a study of ankle fracture outcomes [3].
Clinical Presentation¶
History and Physical Examination¶
- Acute syndesmotic injuries are typically associated with a twisting mechanism [1].
- Patients with syndesmotic instability usually cannot bear weight [1].
- Physical examination findings include tenderness near the syndesmosis and the deltoid ligament [1].
- Pain is elicited by external rotation of the ankle [1].
- A positive squeeze test is defined as pain at the syndesmosis when compressing the tibia and fibula at midcalf [1].
- Swelling and ecchymosis are present in acute syndesmotic injuries [1].
- Patients with syndesmotic impingement exhibit localized tenderness along the anterior syndesmosis [2].
- Dorsiflexion and external rotation of the ankle increase symptoms in patients with syndesmotic impingement [2].
- Tenderness during the squeeze test may be present in patients with syndesmotic impingement [2].
Imaging¶
- The AP view of plain radiography shows decreased tibiofibular overlap in syndesmotic injury [1].
- The mortise view of plain radiography shows increased tibiofibular clear space in syndesmotic injury [1].
- Tibial radiographs should be obtained to rule out a proximal fibula fracture (Maisonneuve fracture) [1].
- In subtle cases, the diagnosis is confirmed by weight-bearing radiographs and stress radiographs in eversion and external rotation, with comparison to the opposite side [1].
- CT may help evaluate the syndesmotic space, especially in chronic cases [1].
- MRI may show subtle syndesmotic ligament injury [1].
Investigations¶
Clinical Evaluation¶
- Tenderness near the syndesmosis and deltoid ligament is a clinical sign of syndesmotic injury [1].
- Pain with external rotation is a clinical sign of syndesmotic injury [1].
Plain Radiography¶
- A tibiofibular clear space greater than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap less than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap less than 1 mm on the mortise view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- The tibiofibular clear space is the most reliable parameter among plain radiographic measurements for syndesmotic rupture [3].
- Cadaveric models have shown that no predictable increase in measurements on plain radiography can be found on sectioning of the syndesmotic ligaments [3].
- An increase in the tibiofibular clear space in comparison to the contralateral ankle may be more accurate than absolute values [3].
Advanced Imaging¶
- Axial imaging has been shown to demonstrate disruptions not evident on plain radiographs [3].
- CT studies have shown wide variation in the shape of the syndesmosis, including a deep concave incisura in some and a limited curve in others [3].
- MRI provides a more accurate assessment of syndesmotic injury than plain radiography [3].
- MRI assessment of syndesmotic injury correlates well with direct arthroscopic assessment [3].
- MR arthrography may add further accuracy to the assessment of syndesmotic injury [3].
- The integrity of syndesmotic ligaments is rarely visualized on MRI and is surmised from radiographic diastasis [3].
Treatment¶
- Anatomic ligament repairs are a described surgical technique for syndesmotic injuries [4].
- An evidence-based approach to the treatment of acute traumatic syndesmosis (high ankle) sprains has been outlined [4].
- Syndesmotic fixation and management is a current practice among orthopedic surgeons for ankle fractures [4].
- Deltoid ligament repair is an alternative to syndesmotic fixation in bimalleolar equivalent ankle fractures [4].
- Repair of acute superficial deltoid complex avulsion is performed during ankle fracture fixation in National Football League players [4].
- Magnetic resonance imaging has been compared to physical examination for the diagnosis of syndesmotic injury after lateral ankle sprain [4].
References¶
[1] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Acute and Chronic Injuries of the Ankle > IV. Syndesmotic Instability.
[2] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Arthroscopy of the Ankle > IV. Syndesmotic Impingement.
[3] Rockwood And Green S Fractures In Adults. 59: Patellar Fractures and Dislocations and Extensor Mechanism Injuries > Syndesmotic Injuries.
[4] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. REPAIR OF ACUTE RUPTURE OF LATERAL LIGAMENTS > ACUTE ANKLE LIGAMENT INJURIES, CHRONIC ANKLE INSTABILITY.