टेंडन कैसे काम करते हैं और कैसे ठीक होते हैं

यह हिस्सा जीवविज्ञान की ज़्यादा विस्तृत, विद्यार्थी स्तर की व्याख्या की ओर बढ़ता है। टेंडन की चोट या उसके इलाज को समझने के लिए इसकी ज़रूरत नहीं है, लेकिन अगर आप जानना चाहते हैं कि टेंडन असल में कैसे काम करते हैं, और उंगली का टेंडन और कंधे का टेंडन इतने अलग तरीके से क्यों ठीक होते हैं, तो आगे पढ़ें।

टेंडन एक जीवित ऊतक के रूप में¶

टेंडन कोलेजन की एक परत-दर-परत बनावट के रूप में बना होता है, जैसे लगातार छोटे होते धागों से बनी रस्सी। कोलेजन के अणु मिलकर फ़ाइब्रिल बनाते हैं, फ़ाइब्रिल मिलकर फ़ाइबर, फ़ाइबर मिलकर फ़ैसिकल, और फ़ैसिकल मिलकर पूरा टेंडन; हर स्तर पर कनेक्टिव टिश्यू (जोड़ने वाले ऊतक) का एक पतला आवरण (एंडोटेनॉन, और पूरे टेंडन के चारों ओर एपिटेनॉन) छोटी खून की नलियों और नर्वों को ले जाता है। कोलेजन ज़्यादातर टाइप I होता है, जो खिंचाव में बेहद मज़बूत होता है और खिंचाव की दिशा के लगभग बिल्कुल समानांतर बिछा होता है।

आराम की स्थिति में फ़ाइबरों का पैटर्न लहरदार, सिकुड़ा हुआ होता है। जब आप पहली बार टेंडन पर भार डालते हैं तो यह क्रिम्प (लहरदार सिकुड़न) सीधी हो जाती है, इसीलिए खिंचाव की बिल्कुल शुरुआत में टेंडन थोड़ा खिंचता है और फिर सख़्त और मज़बूत हो जाता है (इसमें थोड़ी-सी अंदरूनी ढील होती है)। टेंडन विस्कोइलास्टिक भी होता है: इस पर भार कितनी तेज़ी से डाला जाता है, उसके अनुसार इसका व्यवहार बदलता है (तेज़ी से भार डालने पर ज़्यादा सख़्त), और लगातार भार पड़ने पर यह धीरे-धीरे क्रीप करता है (लंबा होता जाता है)।

इसकी जीवित कोशिकाएं टेनोसाइट हैं, विरल, तकली के आकार की कोशिकाएं जो कोलेजन के गुच्छों के बीच फैली रहती हैं। ये ऊतक के ढांचे (मैट्रिक्स) को बनाए रखती हैं और बहुत धीरे-धीरे नया करती हैं। क्योंकि कोशिकाएं और खून की नलियां तुलनात्मक रूप से कम होती हैं, और कुछ टेंडनों के कुछ हिस्से सच में हाइपोवैस्कुलर होते हैं (कम खून की सप्लाई वाले "वॉटरशेड" हिस्से), इसलिए टेंडन धीरे ठीक होता है, और ठीक यही कम सप्लाई वाले हिस्से वे जगहें हैं जहां कुछ टेंडन फटने और ख़राब तरीके से ठीक होने की प्रवृत्ति रखते हैं।

टेंडन कैसे ठीक होते हैं — और यह ज़्यादातर निशान से क्यों होता है¶

ऊपर बताए गए तीन चरण, ज़्यादा विस्तार से: एक इन्फ्लेमेटरी चरण (लगभग पहला सप्ताह) जो मलबा साफ़ करता है और कोशिकाओं को बुलाता है; एक प्रोलिफ़रेटिव (कोशिकाओं के बढ़ने का) चरण (लगभग एक से तीन सप्ताह) जिसमें कोशिकाएं बड़ी मात्रा में बेतरतीब टाइप III कोलेजन बनाती हैं, जो जल्दी बिछ जाता है लेकिन यांत्रिक रूप से कमज़ोर होता है; और एक लंबा रीमॉडलिंग चरण (कई महीने, लगभग 18 महीने तक) जिसमें वह टाइप III कोलेजन धीरे-धीरे मज़बूत, एक सीध में जमे टाइप I कोलेजन से बदल जाता है, जो आपस में क्रॉस-लिंक होता है और भार की दिशा में सधा होता है।

मुख्य बात यह है कि यह निशान से होने वाली मरम्मत है, पुनर्जनन (रीजनरेशन) नहीं। शरीर मूल, ख़ूबसूरती से व्यवस्थित टेंडन को दोबारा बनाने के बजाय खाली जगह पर पैबंद लगा देता है। उस शुरुआती कमज़ोर निशान को कुछ मज़बूत और एक सीध वाला बनाने का काम यांत्रिक भार करता है। आधुनिक टेंडन रिहैबिलिटेशन के पीछे पूरा तर्क यही है: सही समय पर डाला गया नियंत्रित बल सचमुच निशान को सिखाता है कि उसे टेंडन कैसे बनना है।

फ़्लेक्सर टेंडन का ठीक होना: इंट्रिंसिक बनाम एक्स्ट्रिंसिक, और मोड़ने में लगने वाला ज़ोर (वर्क ऑफ़ फ़्लेक्शन)¶

आपकी उंगलियां मोड़ने वाले फ़्लेक्सर टेंडन एक ख़ास मामला हैं, क्योंकि काम करने के लिए उन्हें एक तंग सुरंग (फ़्लेक्सर शीथ, अपनी पुलियों (टेंडन को हड्डी से सटाकर रखने वाले पट्टे) के साथ) में से फिसलना पड़ता है। इससे फ़्लेक्सर सर्जरी के केंद्र में एक खींचतान पैदा होती है, और टेंडन के ठीक होने के दो अलग तरीके:

• इंट्रिंसिक (अंदरूनी) हीलिंग टेंडन की अपनी कोशिकाओं से होती है, जिन्हें शीथ के अंदर मौजूद साइनोवियल फ़्लूइड (जोड़ और आवरण के अंदर का चिकनाई वाला तरल) और विंक्युला नाम की खून की नलियों की छोटी-छोटी तहों से पोषण मिलता है। फ़्लेक्सर टेंडन को ज़्यादातर पोषण खून की नलियों से नहीं, बल्कि उसी साइनोवियल फ़्लूइड से मिलता है, जो हर बार उंगली मुड़ने और सीधी होने पर सक्रिय रूप से टेंडन में पंप होता है (इस प्रक्रिया को इम्बिबिशन कहते हैं); इसलिए हिलना-डुलना ख़ुद ठीक हो रहे टेंडन को पोषण देता है। इंट्रिंसिक हीलिंग टेंडन को उसके आसपास से चिपकाए बिना दोबारा जोड़ देती है, ताकि वह फिर भी फिसल सके।
• एक्स्ट्रिंसिक (बाहरी) हीलिंग बाहर से, यानी शीथ और आसपास के ऊतक से, घुस आने वाली कोशिकाओं और निशान वाले ऊतक से होती है। इससे भी टेंडन जुड़ जाता है, लेकिन यह उसे उसकी सुरंग से चिपका देती है, और एडहीज़न (ऊतकों का आपस में चिपकना) बनाती है जो उसका फिसलना रोक देते हैं, जिससे उंगली पूरी तरह मुड़ या सीधी नहीं हो पाती।

आधुनिक रिपेयर और शुरुआत में ही नियंत्रित हिलाना-डुलाना इस तरह बनाए गए हैं कि पलड़ा इंट्रिंसिक हीलिंग की ओर और एडहीज़न से दूर झुके।

यहीं वर्क ऑफ़ फ़्लेक्शन की बात आती है: वह ताकत जो मांसपेशी को असल में उंगली मोड़ने के लिए पैदा करनी पड़ती है। यह सिर्फ़ हिलाए जा रहे वज़न की बात नहीं है; यह टेंडन के फिसलने में आने वाली रुकावट है: शीथ में घर्षण, रिपेयर का अपना मोटापन, ऑपरेशन के बाद की सूजन, और तंग पुलियां, ये सब इसे बढ़ाते हैं। अगर वर्क ऑफ़ फ़्लेक्शन (रुकावट) उससे ज़्यादा हो जाए जितना रिपेयर सह सकता है, तो रिपेयर में गैप आ जाता है या वह पूरी तरह फट जाता है, या उंगली हिलती ही नहीं और एडहीज़न बन जाते हैं। इसलिए सर्जन दो विरोधी ज़रूरतों के बीच संतुलन बनाता है: रिपेयर इतना मज़बूत हो कि शुरुआती हिलना-डुलना सह सके, फिर भी इतना पतला और चिकना हो कि कम वर्क ऑफ़ फ़्लेक्शन के साथ फिसल सके। शुरुआती हिलाना-डुलाना तभी काम करता है जब दोनों हासिल हों।

फ़्लेक्सर रिपेयर मज़बूत होने से पहले कमज़ोर क्यों होता है¶

यह वह उलटी लगने वाली बात है जो पूरी सावधान रिहैबिलिटेशन समय-सारणी को समझाती है। टेंडन रिपेयर पहले दिन से लगातार मज़बूत नहीं होता जाता। यह एक U-आकार के वक्र का पालन करता है:

• पहले कुछ दिनों में, लगभग सारी मज़बूती टांकों से आती है; टेंडन का ऊतक ख़ुद लगभग कुछ नहीं जोड़ता।
• पहले एक से तीन सप्ताह में, टेंडन के कटे सिरे असल में नरम हो जाते हैं: नया कोलेजन पक्का होने से पहले शरीर रिपेयर की जगह पर ही कोलेजन को सोख लेता है और दोबारा ढालता है। इसलिए पूरी संरचना शुरुआती सप्ताहों में अपने सबसे कमज़ोर बिंदु पर पहुंचती है (अक्सर पहले सप्ताह के आख़िर से तीसरे सप्ताह तक), भले ही घाव भरा हुआ दिखे और उंगली ठीक महसूस हो।
• फिर मज़बूती बढ़ती है। जैसे-जैसे बेतरतीब टाइप III कोलेजन की जगह एक सीध वाला, क्रॉस-लिंक्ड टाइप I कोलेजन लेता है, रिपेयर अपनी शुरुआती मज़बूती वापस पाता है और फिर उससे आगे निकल जाता है, लगभग 12 सप्ताह तक ज़्यादातर रोज़मर्रा की गतिविधियों के लिए काफ़ी मज़बूती तक पहुंच जाता है और कई महीनों तक पक्का होता रहता है।

इसी गिरावट की वजह से हैंड थेरेपी इतनी सावधानी से चरणों में की जाती है, और इसी वजह से "तीन सप्ताह पर यह ठीक लग रहा है" एक जाल है: अक्सर ठीक उसी समय रिपेयर सबसे ज़्यादा नाज़ुक होता है। शुरुआती चरण में हल्का, नियंत्रित हिलाना-डुलाना टेंडन को फिसलता रखता है (इंट्रिंसिक हीलिंग के पक्ष में) और नए कोलेजन को एक सीध में लाता है, उस रिपेयर पर ज़्यादा भार डाले बिना जो जैविक रूप से अपने सबसे कमज़ोर समय में है। ठीक इसी वजह से रिपेयर के बाद टेंडन का पूरी तरह फटना इन्हीं नाज़ुक शुरुआती सप्ताहों में ज़्यादा होता है।

टेंडन का हड्डी से जुड़ना: रोटेटर कफ़ और एंथेसिस¶

रोटेटर कफ़ का फटना बिल्कुल अलग समस्या है, क्योंकि यहां टेंडन को वापस हड्डी पर जुड़ना होता है, और टेंडन और हड्डी के बीच का जोड़ एक अद्भुत संरचना है जिसे एंथेसिस कहते हैं।

स्वस्थ ऊतक में एंथेसिस एक धीरे-धीरे बदलता हुआ हिस्सा होता है, जो मोटे तौर पर चार परतों में बना होता है: टेंडन → बिना कैल्शियम वाला फ़ाइब्रोकार्टिलेज → कैल्शियम वाला फ़ाइब्रोकार्टिलेज → हड्डी। नरम, लचीले टेंडन से कठोर, सख़्त हड्डी तक यह धीमा बदलाव तनाव को फैला देता है, ताकि नरम टेंडन किसी तीखी सीमा पर कठोर हड्डी से यूं ही उखड़ न जाए।

दिक्कत यह है कि एक बार फट जाने के बाद शरीर उस धीरे-धीरे बदलते एंथेसिस को दोबारा नहीं बना सकता। रिपेयर किया गया कफ़ टेंडन और हड्डी के बीच एक फ़ाइब्रोवैस्कुलर निशान (खून की नलियों वाला रेशेदार निशान) से जुड़ता है, जो मूल चार-परतों वाले बदलाव से यांत्रिक रूप से कमज़ोर होता है, और यह एक वजह है कि अच्छी तरह की गई सर्जरी के बावजूद रोटेटर कफ़ रिपेयर दोबारा फट सकते हैं।

यह भी अहम है कि कफ़ के ज़्यादातर फटाव पूरी तरह चोट से नहीं, बल्कि घिसाव (डिजनरेशन) से होते हैं: उम्र के साथ टेंडन, ख़ासकर हड्डी से सुप्रास्पाइनेटस टेंडन के मिलने की जगह से लगभग एक सेंटीमीटर दूर कम खून की सप्लाई वाले "क्रिटिकल ज़ोन" में, कमज़ोर होता है, उधड़ता है और बहुत कम या बिना किसी चोट के फट जाता है (लगभग 50 साल की उम्र से पहले कफ़ का असली फटना दुर्लभ है)। सर्जरी टेंडन को उसके हड्डी वाले "फ़ुटप्रिंट" (जुड़ने की जगह) पर दोबारा जोड़ देती है, लेकिन यह उम्र बढ़ने के ख़िलाफ़ और अक्सर ख़राब गुणवत्ता वाले ऊतक के साथ काम कर रही होती है। इसलिए कफ़ का जुड़ना बुनियादी तौर पर जीवविज्ञान से सीमित है: ऑपरेशन बनावट को वापस ठीक कर देता है, लेकिन टेंडन और हड्डी का जोड़ सच में जुड़ता है या नहीं, यह टेंडन की गुणवत्ता, फटाव के आकार, उम्र, धूम्रपान, डायबिटीज़ और इस बात पर निर्भर करता है कि रिपेयर को कैसे बचाया जाता है और उस पर भार कैसे डाला जाता है। यह किसी जवान हाथ में साफ़ कटे फ़्लेक्सर टेंडन से बिल्कुल उलटा छोर है: वही ऊतक, पर जुड़ने की बिल्कुल अलग समस्या।

टेंडन के ठीक होने में क्या मदद करता है और क्या नुकसान¶

• सही मात्रा में भार। नियंत्रित, धीरे-धीरे बढ़ता भार टेंडन की मज़बूती और सीध बनाने का अकेला सबसे ताकतवर साधन है। बहुत ज़्यादा, बहुत जल्दी करने से रिपेयर पूरी तरह फट जाता है; बहुत कम करने से जकड़न और एडहीज़न होते हैं। रिहैबिलिटेशन की कला सही मात्रा में है।
• खून की सप्लाई। अच्छी खून की सप्लाई वाला टेंडन बेहतर ठीक होता है; कम सप्लाई वाले "वॉटरशेड" हिस्से (जैसे रोटेटर कफ़ के कुछ हिस्सों में) बदतर ठीक होते हैं।
• धूम्रपान, डायबिटीज़, स्टेरॉयड और उम्र, ये सभी टेंडन के ठीक होने में रुकावट डालते हैं और पूरी तरह फटने और दोबारा फटने का जोखिम बढ़ाते हैं।
• समय। टेंडन धीरे ठीक होने वाला ऊतक है; ठीक-ठाक मज़बूती आने में महीने लगते हैं, और पूरी रीमॉडलिंग एक साल से भी आगे चल सकती है।